癌痛的三阶梯治疗

癌痛的三阶梯治疗东南大学附属中大医院肿瘤科苏翔宇主治医师内容提要•什么是癌痛？•癌痛的原因有哪些？•如何评估癌痛？•何谓癌痛的三阶梯治疗及具体细节?2000年后疼痛成为第五大生命体征什么是癌痛？生命体征疼痛血压呼吸脉搏体温什么是癌痛？•疼痛是一种不愉快的感觉和情绪经历，伴随现有或潜在的组织损伤•疼痛是主观性的，是身体局部或整体的感觉•机制疼痛发生的机制尚不完全清楚，一般认为神经末梢收到各种伤害性刺激后（物理的或化学的），经过传导系统（脊髓）传至大脑，而引起疼痛感觉，同时，中枢神经系统对疼痛的发生、发展具有调控作用。什么是癌痛？•疼痛的生理性传导分四个阶段伤害感受器的痛觉传感—transduction脊髓背角，脊髓丘脑束等上行束的痛觉传递—transmision皮层和边缘系统的疼痛整合—interpretation下行控制和神经介质的疼痛调控—modulation什么是癌痛？痛觉感受器为游离的神经末梢A-神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊机械损伤温度变化化学因素A-纤维释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌肉骨关节C纤维脊髓丘脑大脑有害刺激局部组织损伤痛觉感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛什么是癌痛？什么是癌痛？疼痛的分类•依疼痛持续时间：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持续3个月或以上•依病理学特征内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛什么是癌痛？•据WHO的统计，全世界每年大约有600万新癌症病例•每天大约有400万患者受着癌痛的折磨，其中50－80％没有得到满意缓解•晚期患者诉有剧痛的高达60－90%•约25％临终前严重疼痛没有得到缓解什么是癌痛？“消除疼痛是患者的基本人权”---2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出•癌痛多为慢性疼痛•慢性非癌痛与慢性癌痛有一定区别：癌痛缓解有赖于肿瘤细胞杀灭和疼痛传导路径的阻断，但不少患者生存时间有限，对药物长期使用的副作用顾虑小非癌痛患者减轻疼痛和提高生活质量同样重要。患者可能有与常人一样的预期生命•晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素什么是癌痛？什么是癌痛？躯体来源非癌症疾病癌症衰弱的症状治疗副作用压抑失去社会地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲劳、失眠身体变形愤怒官僚作风造成失误朋友不探视诊断不明确庸医治疗无效忧虑医院及家庭护理担心家庭担心死亡精神不安、内疚担心疼痛家庭经济负担身体失控不确定的未来总疼痛癌痛的原因有哪些?癌痛的原因有哪些?癌痛的原因躯体因素社会-心理因素癌症本身引起78.2%癌症治疗有关8.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神经损伤化疗后：栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独如何评估癌痛？癌痛的诊断•一般病史•疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质疼痛部位疼痛时间疼痛性质疼痛程度可能改变疼痛的因素病程长短疼痛是一种主观感受病人自我评估为主相信患者的主诉患者说痛，就是痛患者说有多痛，就有多痛•疼痛程度的评估如何评估癌痛？•疼痛程度的评估视觉模拟法（VAS）数字分级法（NRS）疼痛强度评分Wong-Baker脸无痛剧痛影响睡眠无法入睡轻度疼痛中度疼痛重度疼痛无痛剧痛影响睡眠无法入睡轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如何评估癌痛？•第一步：指出您疼痛的部位：•告诉医生您哪里疼痛，将疼痛部位在下图表示出来如何评估癌痛？•第二步：评估您的疼痛程度描述您“当前”疼痛，过去24小时内最严重以及最常见的疼痛如何评估癌痛？•第三步：表述您疼痛的性质选出最能描述您疼痛的词语：酸痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛、咬噬样痛、痉挛痛、钝痛、刀割样痛、麻刺痛、电击样痛、放射样痛、绞痛、一摸就痛、痛觉过度、难以描述的不舒服感觉如何评估癌痛？何谓癌痛的三阶梯治疗?癌痛抗肿瘤治疗（放疗、化疗、手术）神经阻滞治疗其他：辅助用药中医药治疗心理治疗药物治疗（止痛药物）•抗肿瘤治疗包括化疗，放疗，手术等•放射治疗止痛（适用于局部或区域性原发癌或转移灶引起的疼痛，如骨转移灶）。•药物治疗：止痛药•辅助用药，抗抑郁，抗惊厥，大剂量维生素C，双膦酸盐的应用。•自控镇痛治疗：硬膜外自控镇痛治疗和静脉自控镇痛治疗。•神经阻滞治疗：无水酒精硬膜外神经阻滞，创伤性方法或神经外科手术。•中医中药治疗：包括内服、外涂、针灸和中西药配伍等。•心理治疗：包括心理护理、家庭关怀、行为和音乐疗法等。何谓癌痛的三阶梯治疗?•核心WHO癌症三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药口服给药按时给药个体化注意具体细节何谓癌痛的三阶梯治疗?1980年1980年1982年1984年1986年WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标在欧洲多个国家进行试点在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯止痛原则”WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则何谓癌痛的三阶梯治疗?非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度第一阶梯代表药为阿斯匹林第二阶梯代表药为可待因第三阶梯代表药为吗啡不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物选择镇痛药应从低级向高级顺序提高•按阶梯给药按阶梯给药•NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物•NSAIDS有如下特点：•镇痛、抗炎和解热•无耐药性和依赖性•有剂量极限性（天花板效应）•若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类•治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效非甾体抗炎药(NSAIDS)机制•抑制前列腺素的生成前列腺素的特点包括：①本身就是致痛物质；②具有使痛觉增强作用；③能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；•中枢作用机制：①中枢前列腺素的合成；②类阿片活性机制；③5－HT机理；④兴奋氨基酸受体机理•这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作用存在天花板效应。非甾体抗炎药(NSAIDS)不良反应•血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用•胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用•肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰•肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变非甾体抗炎药(NSAIDS)非甾体抗炎药(NSAIDS)阿片类镇痛药阿片类镇痛药•主要用于中到重度疼痛的治疗•阿片类止痛药作用机制与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果•阿片类药物：癌痛治疗基础用药供选择种类多、剂型也多无剂量极限性（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选口服途径给药阿片类镇痛药•临床分类：强阿片药物：吗啡等弱阿片药物：可待因等•按对受体的作用分类：激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激动剂：丁丙诺菲拮抗剂：纳络酮阿片类镇痛药•杜冷丁为何不适用于癌痛治疗癌痛是慢性疼痛，度冷丁不适于慢性痛止痛强度仅为吗啡的1/10代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长有潜在神经毒性和肾毒性肌肉注射本身产生疼痛易于成瘾阿片类镇痛药•吗啡止痛会成瘾么？阿片类镇痛药正确区分耐受性身体依赖性精神依赖性•耐受性正常的生理现象药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展而加剧相一致•身体依赖性正常的药理学反应药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列严重的全身反应•精神依赖性心理异常的行为表现，即所谓的“成瘾”用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感，患者往往会不择手段或不能自控的渴望得到药物精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史，用药后有欣快感并以追求欣快感为目的，甚至不择手段阿片类镇痛药•生理依赖和耐受性是应用阿片类药物的正常药理学现象，不应影响药物的正常的继续使用•患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非享受性的“飘”•临床上怕药物出现成瘾性还相当普遍，易导致用药剂量不足的状况循证医学的证据：1.19922例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛的患者，只有4例产生精神依赖，占0.033%---PorterJ,JickH,19802.24000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只有7例产生精神依赖，占0.029%.---FriedmanDP,1990阿片类镇痛药阿片类镇痛药辅助用药•抗抑郁药治疗急性疼痛无效三环类抗抑郁药在各种慢性神经病理性疼痛已证明疗效主要作用：增加阿片类药疗效；镇静；抗抑郁•抗惊厥药对尖锐的刺痛、刀刺样或电击样神经病理性疼痛有效加巴喷丁和普瑞巴林疗效高副作用低，是治疗神经病理性疼痛的一线用药•皮质类固醇类是主要的，首选无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药•口服给药口服给药止痛药给药途径选择1.口服吗啡：常用的美施康定片相对长效.血药浓度平稳.方便.安全2.舌下含服：丁丙诺啡3.直肠或阴道内给药：美施康定片与口服量效一样（1:1），可替代口服。4.肌肉注射：急性止痛，短期对症处理，不宜长期用药。5.皮肤给药：芬太尼透皮贴剂各种途径口服首选口服给药按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛不是按需给药保证疼痛连续缓解过量镇痛疼痛•按时给药按时给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量个体化给药个体化给药个体化给药四个步骤(TIME原则）Tititrate确定初始剂量：口服吗啡控释片30～60mg/dIncrease增加每日剂量:50%～100%(d1)→33%～50%(d2以后）Manage处理突破性疼痛（即释吗啡：上次剂量的25％～33％）Elevate提高单次剂量，而非增加用药次数（少数q8h或q48h）•即释吗啡剂量滴定第一天：固定量＝吗啡即释片5-10mgq4h解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量（总固定量分6次口服，即q4h）解救量＝当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释制剂个体化给药•缓释吗啡剂量滴定第一天：固定量＝吗啡控释片10-30mgq12h解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h）解救量＝当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释制剂个体化给药•芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定第一天：固定量＝多瑞吉25ug/h同时口服即释吗啡10mgq4h×2次解救量＝吗啡即释片2.5—5mgq2-4h第四天：第二贴＝第一贴剂量＋日解救量×1/2解救量＝当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释制剂个体化给药阿片类药物剂量换算表个体化给药芬太尼、吗啡、羟考酮转换表个体化给药疼痛程度考虑剂量增加7－1050－1004－625％－50％2－325％4及不良反应重25％或再评估阿片类药物个体化剂量滴定争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量个体化给药•控制疼痛的标准（3-3标准）数字评估法的疼痛强度3或达到024小时疼