急性肾损伤与血液净化

急性肾损伤(AKI)与血液净化开封市第二人民医院急诊ICU张冬惠主题•AKI的概念及诊断分期标准•AKI的病因分类及发病机制•AKI的临床表现•AKI的诊断•AKI的防治•血液净化•病例分享主题•AKI的概念及诊断分期标准•AKI的病因分类及发病机制•AKI的临床表现•AKI的诊断•AKI的防治•血液净化•病例分享肾脏结构Prowle,J.R.etal.Nat.Rev.Nephrol.6,107–115(2010)肾脏的基本功能•维持水电解质酸碱平衡•排泄代谢产物•分泌功能（肾素，前列腺素，促红素，1-25二羥VitD3）概念•1951年,HomerWSmith首次引入了“急性肾衰竭”这一概念。急性肾衰竭(AFR):各种病因引起肾小球滤过功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征（氮质血症、水电解质、酸碱平衡失调等）.•包括肾前性、肾后性和肾实质性。•狭义的急性肾衰竭——急性肾小管坏死•近年提出：急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI)概念。是对急性肾功能衰竭的替代和扩展。(诊断依靠血肌酐和尿量）•近年的研究表明,住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。•近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤（acutekidneyinjury）替代急性肾衰竭•也是对急性肾功能不全acuterenalinsufficiency,ARI或急性肾衰竭acuterenalfailure，ARF的替代和扩展。是一组临床常见的原发或继发性肾功能受损。急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI)国际肾脏病和急救医学界趋向将ARF改称为AKI的目的：•其基本出发点是将对这一综合征的临床诊断提前•不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别、及早干预。急性肾损伤(AKI)在ICU中，AKI的发病率逐年增加，急性肾损伤的严重程度和病死率密切相关AKIinICUBESTKidney研究低血容量（26%）心源性休克（27%）大手术（34%）感染性休克（48%）肾毒性药物（19%）肝肾综合征（5.7%）关于AKI的诊断分期标准•2004年，来自ASN、ISN和NFK、ADQI、欧洲重症医学协会（ESICM）的专家成员在意大利Ieenza召集会议成立急性肾损伤网络（AKIN）。2005年9月AKIN在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修订。AKI•AKI定义（诊断标准）是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l），或者增加≥50%（达到基线值的1.5倍），或者尿量＜0.5ml/kg/h，持续超过6小时。并将AKI分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标准的Risk、Injury和Failure，具体分级诊断标准见表2。ClinJAmNephrol2008,3:844-861AKIN分期血肌酐0.5mL·kg-1·h-1超过12h增至基线值的1.5～2.0倍（RIFLE和AKIN分期）或增加≥0.3mg/dL（AKIN分期）0.5mL·kg-1·h-1超过6h增至基线值的(2.0～3.0倍)尿量增至基线值的3倍以上或绝对值≥354μmol/L且急性增高≥44.2μmol/L0.3mL·kg-1·h-1超过24h或无尿12h1期2期3期RIFLE分期衰竭（Failure）损伤（Injury）危险（Risk）终末期肾病（ESRD）肾功能丧失（Loss）持续肾衰竭超过4个星期持续肾衰竭超过3个月RIFLE（2004）和AKIN（2005）分期AKI诊断标识物的选择•识别AKI首先需要一种可广泛应用、测定简便的量化标准。•至今血肌酐水平和尿量改变仍然被认为是最常用的肾功能的检测指标。主题•AKI的概念及诊断分期标准•AKI的病因分类及发病机制•AKI的临床表现•AKI的诊断•AKI的防治•血液净化•病例分享传统病因分类•肾前性•肾实质性•肾后性有助于临床医生诊断思维肾前性-病因•有效血容量下降（脱水、休克、出血）.•心输出量的下降：心功能不全，心包填塞，肺梗塞.PEEP.•外周血管扩张：抗高血压药物，感染，SIRS,酸中毒，低氧血症.•严重肾动脉痉挛：药物，肝肾综合征.肾后性-病因•尿路梗阻：前列腺肥大，肿瘤.•功能性膀胱梗阻.•输尿管梗阻：结石，血块，误扎，纤维化.所占比例不高，2-10%临床上正确诊断意义重大肾性病因•急性肾小管坏死（75%-80%）•肾小球肾炎•间质性肾炎•肾血管性疾病急性肾小管坏死（ATN)-病因•急性肾缺血：肾前性损伤延续而来，任何一种引起全身血容量下降的因素均会导致肾脏灌注量的减少，促发ATN的发生肾前性氮质血症：早期（1-3天），及时补充血容量，肾功能可很快逆转。急性肾小管坏死•急性肾中毒：肾小管损害外源性毒性物质：氨基甙类抗生素：发生率10-26%，用药后5-10天，非少尿型头孢霉素，造影剂，甲氰咪胍，噻嗪类利尿药，放疗和化疗，环孢霉A，重金属内源性毒性物质：肌红蛋白，血红蛋白急性肾损伤的危险因素•急性危险因素容量下降氨基甙类抗生素的使用造影剂SIRS脓毒性休克脱水低血压急性肾损伤的危险因素•慢性危险因素既往肾脏病史高血压充血性心衰糖尿病合并血容量不足发病机制•肾缺血：血压下降、当平均动脉压下降至＜90mmHg，GFR下降，当下降至60mmHg，（血栓素、血管紧张素、内皮素）入球小动脉血流下降-GFR下降一半。•肾小管上皮细胞变性坏死：肾小管内液返漏；肾小管堵塞•肾小管机械性梗阻：有效滤过压降低，严重挤压伤或溶血后产生的血红蛋白、肌红蛋白也可导致肾小管堵塞。发病机制•缺血--再灌注损伤：自由基、钙内流、膜脂质过氧化致细胞凋亡或坏死.•非少尿型急性肾衰竭：肾单位损伤的程度及液体动力学变化不一致主题•AKI的概念及诊断分期标准•AKI的病因分类及发病机制•AKI的临床表现•AKI的诊断•AKI的防治•血液净化•病例分享三、临床表现1.水电解质和酸碱平衡失调2.代谢产物积聚3.出血倾向及全身并发症临床表现（少尿或无尿期：7~14天）•水电解质、酸碱平衡紊乱水中毒：GFR下降；分解代谢增加，内生水增多；抗利尿激素增加，水潴留高血压、脑水肿、肺水肿、心衰及软组织水肿。临床表现（少尿或无尿期）•水电解质、酸碱平衡紊乱高钾血症：排钾减少；产钾增加；代酸钾外移；低钠血症，钠钾交换减少—可出现心肌纤颤，心跳骤停。—最常见的死因。高镁血症和高磷血症：排镁，磷减少—加重心脏损害临床表现（少尿或无尿期）•水电解质、酸碱平衡紊乱低钙血症：钙磷结合，吸收减少—加重心脏损害。低钠和低氯血症：稀释性低钠血症；钠丢失增加；钠泵损害，胞内潴钠；钠吸收减少。临床表现（少尿或无尿期）•水电解质、酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒：酸性产物排出减少；钠碱丢失增加；排氢减少；无氧代谢增加。昏迷，严重时血压下降，心律失常，甚至发生心脏停搏。临床表现（少尿或无尿期）•代谢产物积聚：蛋白代谢产物（含氮物质）不能经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症排出减少；产生增多（分解代谢增加）。临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。并可合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等。•出血倾向：血小板质量下降(P)；凝血因子减少(Ca)；毛细血管脆性增加。消化道出血更加速血钾和尿素氮的增高。有时可发生弥散性血管内凝血（DIC）。临床表现（多尿期）•病程：约14天•标志：400ml/24h•原因：钠水潴留；渗透性利尿；肾小管重吸收功能差临床表现（多尿期）•表现：早期—氮质血症，高钾血症可能增加后期—低钠、钾、钙、镁，脱水，虚弱易感染•形式：突然增加；逐步增加；缓慢增加。三、临床表现-非少尿型无少尿或无尿，每日尿量常超过800ml。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比，其升高幅度低。严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见，感染发生率也较低。临床表现轻，进展缓慢，需要透析者少，预后相对为好。但临床上不可忽视此型肾衰竭。主题•AKI的概念及诊断分期标准•AKI的病因分类及发病机制•AKI的临床表现•AKI的诊断•AKI的防治•血液净化•病例分享四、诊断（一）详细询问病史及体格检查(肾前、肾后及肾性肾衰的原因和诱因)（二）尿量及尿液检查（三）血液检查血常规；肌酐尿素氮；电解质滤过钠排泄分数（尿钠/血钠х血肌酐/尿肌酐）肾衰指数（尿钠х血肌酐/尿肌酐）（四）影像学检查（五）肾穿刺活检（六）肾前性和肾性ARF的鉴别（七）肾性与肾后性ARF的鉴别AKI的诊断•并没有统一的标准：30多种；•其中最被广泛接受的是PICARD研究使用的定义：当基线血肌酐＜1.5mg/dl时，肌酐上升≥0.5mg/dl，代表了新发的AKI/ARF；当基线血肌酐＞1.5mg/dl但＜5.0mg/dl时，肌酐上升≥1.0mg/dl，代表了慢性肾脏病基础上的AKI/ARF（AKI/ARFonchronickidneydisease，AonC）。肾性与肾前性补液试验按下页示意图进行，但心肺功能不全者不宜应用。•尿少，血肌酐升高中心静脉压低正常高输液（30-60分钟输入250-500ml5%葡萄糖或葡萄糖盐水）无反应甘露醇（12.5-25g，10-15分钟内输入）无反应利尿剂（呋塞米、特苏尼4mg/kg静注）有反应（尿量超过40-60ml/h）有反应（尿量超过40-60ml/h）有反应无反应继续补液继续应用5%甘露醇继续应用利尿剂按ARF处理补液试验表2.肾前性ARF与肾性ARF的鉴别项目肾前性ARF肾性ARF尿比重尿渗透（mmol/L）尿常规尿钠（mmol/L）尿肌酐/血肌酐滤过钠排泄分数FENa%（%）RFI（肾衰指数）血细胞比容自由水清除率（ml/h）＞1.020＞500正常＜20＞30∶1＜1＜1升高＜－201.010-1.014＜400肾衰管型＞40＜20∶1＞1＞1下降＜－1主题•AKI的概念及诊断分期标准•AKI的病因分类及发病机制•AKI的临床表现•AKI的诊断•AKI的防治•血液净化•病例分享预防注意高危因素AKI的治疗比较困难且死亡率较高，采取有效的预防措施十分重要。去除原发病•扩充血容量•利尿剂：甘露醇：早期使用，AKI确立后慎用，对于改善预后还尚无定论速尿：早期使用，改善缺血性AKI的GFR，对中毒性AKI无任何作用，缩短少尿期，减少对透析的需求血管扩张剂，钙拮抗剂，氨基酸，中药等目前AKI尚无特效的治疗方法，主要从下面四个方面以达到冶疗目的。包括：1治疗引起AKI的原发病；2预防AKI发生；3减轻AKI的严重性，降低亡率；4缩短AKI的病程。AKI具体的治疗措施一治疗引起AKI的原发病♪应及时补充液体，扩充血容量，--常用晶体溶液(平衡盐溶液、林格氏液)，--胶体液(白蛋白、血浆等)。♪监测血钾、酸碱状态，严密观察生命体征，防止心衰。肾前性AKI的治疗♪抗感染治疗♪抗休克治疗♪清除病灶♪其他如纠正代谢紊乱及营养支持也很必要急性肾小管坏死(ATN)的病因治疗♪(1)停用过敏的药物♪(2)糖皮质激素：一般主张用泼尼松20～30mg／d，用2～3周逐渐减量撤药。若发热、皮疹明显者，也可经静脉短期试用地塞米松或甲基泼尼松。急性间质性肾炎致AKI的病因治疗♪根据不同病因采用不同的治疗方案，以控制急性活动性病变。可选择性应用：♪甲基泼尼松龙、泼尼松，♪环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A、霉酚酸酯♪丙种球蛋白，♪血浆置换、免疫吸附。急性肾小球疾病的病因治疗目的：解除梗阻并预防感染，改善并尽可能恢复肾功能措施：引流手术造瘘术肾后性AKI的病因治疗♪控制原发病和/或致病因素♪利尿冲刷治疗♪防止细胞损害和促进细胞修复与再生二预防AKI发生①使用腺嘌呤核苷酸类药物促进受损肾细胞的结构和功能的恢复；②应用氧自由基清除剂（如谷胱甘肽）增加对氧自由基的清除，减轻和/或避免肾细胞受损。③应用CCB（如波依定）减少肾细胞Ca++内流，维持细胞内、外钾与钠的平