急性肾盂肾炎护理查房

L/O/G/O急性肾盂肾炎的护理查房王燕宁2016.4.27急性肾盂肾炎的护理查房临床表现检查诊断治疗急性肾盂肾炎病因4123主讲内容护理与健康指导5病例介绍•患者张小香，女，25岁，因“尿频、右腰痛伴发热5天。”收住我科•入院5天前无明显诱因下出现尿频，右侧腰酸腰痛，伴畏寒、发热，体温最高40.8℃，感有乏力，起有乳房胀痛不适，予血常规及乳腺B超等检查，考虑“发热待查”，予以“美林”退热治疗，后予“头孢曲松针2.0g静滴qd及左氧氟沙星针250ml静滴qd”抗感染治疗2天，但体温仍有反复，腰酸腰痛仍存在。查体•3月6日入院时，体温38.6℃，呼吸20次/分，脉搏102次/分，血压101/47mmHg；•精神可，双肺呼吸音清，未及啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，右肾区有叩痛，双下肢无浮肿。•血常规：白细胞计数12.3*10^9/L,中性粒细胞百分比82%,淋巴细胞百分比10%•乳腺B超：哺乳期乳腺•全血CRP+血常规：白细胞计数11.6*10^9/L,中性粒细胞百分比79%,淋巴细胞百分比12%,全血C反应蛋白149.74mg/L；急诊肾功能：血清尿素氮4.2mmol/L,肌酐68umol/L。•全腹及胸部CT：右肺中叶少许条索灶，右侧轻度胸膜反应。右肾肿大伴周围脂肪层混浊模糊，建议增强检查。8病例检查病例检查•常规生化：白蛋白29.6g/L,尿素氮3.3mmol/L,肌酐57umol/L,尿酸228μmol/L,钠141mmol/L,钾3.73mmol/L,氯106mmol/L,钙2.03mmol/L,超敏C反应蛋白97.67mg/L；•尿液分析：白细胞酯酶2+,蛋白质+-,红细胞33/μL,白细胞125/μL,尿隐血3+,尿培养提示三种细菌以上。病例检查•13/3双肾输尿管膀胱CT提示未见明显异常。•C反应蛋白+肾功能+常规肝功能+电解质示：白蛋白36.1g/L,尿素氮4.3mmol/L,肌酐68umol/L,尿酸341μmol/L,超敏C反应蛋白5.43mg/L；血常规、降钙素原、尿培养复查正常。•15/3出院肾的构造急性肾盂肾炎•定义急性肾盂肾炎是指肾盂黏膜及肾实质的急性感染性疾病，主要是大肠杆菌的感染，另外还有变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌及绿脓杆菌等引起。急性肾盂肾炎最严重的并发证是中毒性休克。上行性感染血行性感染肾盂肾炎为尿路感染的常见病。由致病菌感染直接引起的肾盂、肾盏和肾实质的炎症。致病菌绝大多数为革兰氏阴性杆菌，以大肠杆菌最常见。主要感染途径是：细菌由输尿管进入肾盂，再侵入肾实质。70%的急性肾盂肾炎是源于此途径。急性肾盂肾炎病因1上行性感染急性肾盂肾炎病因细菌由血流进入肾小管，从肾小管侵入肾盂，约占30%，多为葡萄球菌感染。尿路梗阻和尿流停滞是急性肾盂肾炎最常见的原因，单纯的肾盂肾炎很少见。2血行性感染•为什么妊娠期容易诱发急性肾盂肾炎？妊娠期增大的子宫向上推移膀胱，易造成排尿不畅或尿潴留；子宫右旋压迫盆腔入口处输尿管，形成机械系梗阻，尿液流通不畅，故右侧肾盂肾炎发病率高，妊娠期尿液中葡萄糖、氨基酸及水溶性维生素等营养物质增多，有利于细菌生长。妊娠期抵抗力降低和免疫性肾损害也是炎症发生的诱因。01020304050607典型的急性肾盂肾炎起病急骤，临床表现为发作性的寒战，发热，腰背痛（肋脊角处有明显的叩击痛），通常还伴有腹部绞痛，恶心，呕吐，尿痛，尿频和夜尿增多，本病可发生于各种年龄，但以育龄妇女最多见，主要有下列症状。1.一般症状高热，寒战，体温多在38～39℃，也可高达40℃，热型不一，一般呈弛张型，也可呈间歇或稽留型，伴头痛，全身酸痛，热退时可有大汗等。2.泌尿系症状患者有腰痛，多为钝痛或酸痛，程度不一，少数有腹部绞痛，沿输尿管向膀胱方向放射；体检时在上输尿管点（腹直肌外线与脐平线交叉点）或肋腰点（腰大肌外缘与十二肋交叉点）有压痛，肾区叩痛阳性，患者常有尿频，尿急，尿痛等膀胱刺激症状，在上行性感染时，可先于全身症状出现。急性肾盂肾炎临床表现010203040506073.胃肠道症状可有食欲不振，恶心，呕吐，个别患者可有中上腹或全腹疼痛。4.菌血症和脓毒血症虽然有症状的急性肾盂肾炎患者，在其疾病过程中都可并发菌血症。5.休克和DIC6.儿童患者儿童患者的泌尿系症状常不明显，起病时除高热等全身症状外，常有惊厥，抽搐发作，2岁以下小儿如出现发热，呕吐，非特异性的腹部不适或不好动。急性肾盂肾炎临床表现1.尿常规检查（1）肉眼观察肾盂肾炎时尿色可清或混浊，可有腐败气味，极少数患者呈现肉眼血尿。（2）镜下检查40%～60%患者有镜下血尿，多数患者红细胞2～10个/HPF，少数见镜下多量红细胞，常见白细胞尿（即脓尿），离心后尿沉渣镜下5个/HPF，急性期常呈白细胞满视野，若见到白细胞管型则为肾盂肾炎的诊断提供了一个重要的依据，目前，国内有用血细胞计数盘检查清洁不离心尿，以≥8个/mm3为脓尿。（3）尿蛋白含量肾盂肾炎时尿蛋白定性检查为微量-+，定量检查1.0克/24小时左右，一般不超过2.0克/24小时。急性肾盂肾炎检查诊断2.尿细菌定量培养尿细菌定量培养是确定有无尿路感染的重要指标，只要条件许可，均应采用中段尿做细菌定量培养。3.尿涂片镜检细菌法①不离心沉淀尿涂片镜检细菌法。②尿沉渣涂片镜检细菌法。4.尿化学检查此法简便易行，但是阳性率低，价值有限，不能代替尿细菌定量培养。急性肾盂肾炎检查诊断5.尿白细胞排泄率尿白细胞排泄率是较准确地测定白细胞尿的方法。6.血常规检查急性期白细胞计数和中性粒细胞可增高，慢性期红细胞计数和血红蛋白可轻度降低。急性肾盂肾炎检查诊断急性肾盂肾炎检查诊断7.血清学检查较有临床意义的有下列几种方法：①免疫荧光技术检查抗体包裹细菌（ACB）。②鉴定尿细菌的血清型。③Tatom-Horsefall（T-H）蛋白及抗体测定。④尿β2微球蛋白（β2-MG）测定。8.肾功能检查急性肾盂肾炎偶有尿浓缩功能障碍，于治疗后多可恢复，慢性肾盂肾炎可出现持续性肾功能损害：①肾浓缩功能减退，如夜尿量增多，晨尿渗透浓度降低。②肾酸化功能减退如晨尿pH增高，尿HCO-3增多，尿NH4减少等。③肾小球滤过功能减退，如内生肌酐清除率降低，血尿素氮，肌酐增高等。急性肾盂肾炎检查诊断急性肾盂肾炎检查诊断9.X线检查腹部平片可因肾周围脓肿而肾外形不清，静脉尿路造影可发现肾盏显影延缓和肾盂显影减弱，可显示尿路梗阻，肾或输尿管畸形，结石，异物，肿瘤等原发病变。10.CT和B超检查（1）CT检查患侧肾外形肿大，并可见楔形强化降低区，从集合系统向肾包膜放射，病灶可单发或多发。（2）B超检查显示肾皮质髓质境界不清，并有比正常回声偏低的区域，还可确定有无梗阻，结石等。急性肾盂肾炎检查诊断一般治疗急性肾盂肾炎伴有发热、显著的尿路刺激症状或有血尿的急性肾盂肾炎患者应卧床休息，体温恢复正常，症状明显减轻后即可起床活动。一般休息7～10天，症状完全消失后可恢复工作。发热、全身症状明显者，根据患者全身情况给以流质或半流质饮食，无明显症状后改为普通日常饮食。高热、消化道症状明显者可静脉补液。每天饮水量应充分，多饮水，多排尿。使尿路冲洗，促使细菌及炎性分泌物的排出，并降低肾髓质及乳头部的高渗性，不利于细菌的生长繁殖。急性肾盂肾炎治疗2.抗菌药物治疗急性肾盂肾炎大多起病急且病情重。应根据患者症状体征的严重程度决定治疗方案。在采尿标本作细菌定量培养及药敏报告获得之前，要凭医生的经验决定治疗方案。鉴于肾盂肾炎多由革兰阴性菌引起，故一般首选革兰阴性杆菌有效的抗生素，但应兼顾治疗革兰阳性菌感染。急性肾盂肾炎治疗护理问题及护理措施•P1.疼痛与炎症、理化因素有关•[护理措施]1、休息：急性发作应注意卧床休息，宜取屈曲位，尽量勿站立或坐直。增加休息与睡眠，为病人提供一个安静、舒适的休息环境、加强生活护理。保持心情愉快。•2、缓解疼痛，指导患者进行膀胱区热敷或按摩，以缓解局部肌肉痉挛，减轻疼痛。分散注意力，必要时给予镇痛剂。•P2.体温过高与细菌感染有关•[护理措施]1、增加水分的摄入：嘱患者应尽量多饮水，勤排尿，已达到不断冲洗尿路，减少细菌在尿路停留的目的。•2、饮食护理给予清淡饮食、营养丰富、易消化的食物。注意补充水分，同时做好口腔护理•3、病情观察监测体温，尿液性状，有无腰痛。•4、高热时给予物理降温或遵医嘱应用退热药物，以降低病人体温。•5、皮肤护理：勤换衣裤、做好全身及外阴部卫生。•P3.排尿困难与炎症、理化因素有关•[护理措施]1、休息急性发作期应注意卧床休息，保持心情愉快，因过分紧张可加重尿频。•2、鼓励多饮水，勤排尿，以达到不断冲洗尿路减少细菌在尿路停留的目的。•3、皮肤黏膜的清洁保持外阴部的清洁、干燥，减少肠道细菌侵入尿路而引起感染的机会。•P4.潜在并发症慢性肾盂肾炎•[护理措施]加强指导，预防肾功能损害•1.积极防治，防止发展为慢性肾盂肾盂，有效控制感染，密切观察肾功能情况，积极采取保护措施。•2.清除体内急慢性病灶，如尿路流畅不通，下尿路炎症，会阴部感染灶等。•3.饮食宜清淡，低盐饮食，注意保暖，休息，避免感冒等。•P5.焦虑与膀胱刺激征引起的不适，担心预后有关•[护理措施]进行心理指导，耐心解答病人提出的有关问题，指导病人克服急躁情绪，保持良好心态，配合各种检查和治疗。•P6.知识缺乏•[相关因素]缺乏有关疾病知识•[护理措施]告之疾病防治常识，指导配合治疗疗效评价标准1.见效治疗后复查菌尿转阴。2.治愈完成抗菌药物疗程后，菌尿转阴，于停用抗菌药物1周和1个月后分别复查1次，如无菌尿，则可认为尿路感染已治愈。3.治疗失败治疗后持续菌尿或复发。急性肾盂肾炎护理护理与健康指导疾病知识指导1.保持规律生活，避免劳累，坚持体育运动，增加机体免疫力。2.多饮水、勤排尿是预防尿路感染最简便而有效的措施，每天应摄入足够水分保证每天尿量不少于1500ml。3.注意个人卫生，尤其是会阴部及肛周皮肤的清洁，特别是月经期、妊娠期、产褥期。产褥期加强产后护理，鼓励产妇产后2~4小时排尿，避免尿储留。保持外阴清洁，每日外阴消毒至少2次，指导产妇垫消毒会阴垫，穿干净内裤，防止细菌滋长。指导产妇加强营养，增强抗病能力。4.与性生活有关的反复发作者，应注意性生活后立即排尿，并服用抗菌药物预防。健康指导急性肾盂肾炎护理护理与健康指导急性肾盂肾炎护理健康指导治疗配合嘱病人按时按量按疗程服药，勿随意停药，并按医嘱定期随访。教会病人识别尿路感染的临床表现，一旦发生尽快诊治。急性肾盂肾炎护理护理与健康指导急性肾盂肾炎护理预后急性肾盂肾炎如及时治疗，90％可以治愈。若存在尿路梗阻、畸形等易感因素，则必须纠正易感因素，否则很难治愈，且可演变为慢性肾盂肾炎，甚至发展为慢性肾衰竭。急性肾盂肾炎护理护理与健康指导L/O/G/O