肺癌(教学查房)-心胸外科

肺癌石河子大学医学院第一附属医院临床病例摘要一般资料姓名:范桂敏性别:女年龄:65岁婚况:已婚住院号:96816701职业:退休入院时间:2015年11月24日病史：主诉：胸闷气憋2月余现病史：患者自述于2月前无明显诱因出现胸闷、气憋、咳嗽，随后于石河子市136团医院就诊，具体治疗过程不详，后到克拉玛依市医院行胸部CT示：两下肺感染，以左侧为重，建议治疗后复查，右肺门占位，建议支气管镜活检，明确性质，两上肺陈旧性病灶，两肺散在小结节（部分钙化）及肺大泡，未做任何治疗，为求进一步治疗遂来我院，门诊以“肺部阴影”收入我科。病程中，患者神志清，精神可，饮食、睡眠稍差，大小便正常，干咳，有胸闷、气憋，无夜间阵发性呼吸困难，近期体重减轻3kg。既往史：无特殊。个人史：1998年6月17日行胆囊切除术。家族史：否认肿瘤等遗传病史。查体：浅表淋巴结未触及肿大，双侧胸廓对称，未见胸部静脉曲张，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及早搏及病理性杂音，右上腹部可见一5cm手术切口，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查（门诊）胸部CT示：两下肺感染，以左侧为重，建议治疗后复查，右肺门占位，建议支气管镜活检，明确性质，两上肺陈旧性病灶，双侧胸膜增厚，请结合临床，两肺散在小结节（部分钙化）及肺大泡，请结合临床随访复查（2015-11-14日在克拉玛依市人民医院）。辅助检查（入院后）结核杆菌抗体测定:抗结核IgG抗体阴性肿瘤六项:糖类抗原19-931.14↑U/mL。血球分析、血凝分析、肌钙蛋白、人体免疫缺陷病毒抗体、甲乙丙肝、梅毒三项、甲状腺功能7项及粪便常规均正常。大生化:白蛋白32.2↓g/L尿液全检:白细胞(+)↑个/ul，潜血(2+)↑mg/L，白细胞130.0↑个/ul，红细胞41.0↑个/ul；痰培养：正常菌群生长入院诊断考虑“肺部阴影性质待查”。入院后给予“硝苯地平缓释片”降压治疗。多次痰培养回示痰涂片：见分化良好的上皮细胞，白细胞，细菌，未见肿瘤细胞。11月25日行胸部增强CT：描述：右肺中叶局限性肺不张，考虑中央型肺癌；右肺门淋巴结肿大；建议短期复查。两肺下叶基底段间质性炎症。两肺散在结核，以增值、钙化为主。肺气肿；双肺胸膜欠规则增厚。纵隔淋巴结肿大。胆囊未见显示，请结合临床分析。诊断:中央型肺癌待排。通过影像学检查已经初步诊断“肺癌”。进一步应做什么检查？应行支气管镜检查并经支气管镜行病理活检。纤支镜检查（12月01日）：镜下见：右肺中叶官腔呈裂隙样狭窄，未见新生物及出血，于右肺中叶与下叶内前基底段间脊部位活检2块及右肺中叶支气管粘膜部位刷检3张。诊断：右肺中叶狭窄原因待查。本次教学查房的重点是肺癌的诊断及鉴别诊断。我们先来复习一下肺癌这个疾病。肺癌定义原发性支气管肺癌简称肺癌，为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。1.吸烟：吸烟者发生肺癌的危险性比不吸烟者平均高9～10倍。2.职业致癌因子：1）石棉、砷、镍、铍的加热产物2）铀、镭等放射性物质3）电离辐射和微波辐射肺癌的危险因素3.空气污染4.饮食与营养：血清中β萝卜素水平低的人，肺癌发生的危险性增加。5.其他诱发因素：肺结核、黄曲霉感染对肺癌的发生也其一定作用。6.遗传和基因改变肺癌的分类：一、按解剖学部位分类1.中央型肺癌2.周围型肺癌二、按组织病理学分类1.非小细胞肺癌（NSCLC）1）鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）2）腺癌3）大细胞癌4）其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌2.小细胞肺癌（SCLC）1）燕麦细胞型2）中间细胞型3）复合燕麦细胞型临床表现：与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发症或转移有密切关系。（一）原发肿瘤引起的症状、体征*1.咳嗽：刺激性干咳，无痰或少痰，呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。2.痰血或咯血：多见于中央型肺癌。3.气短或喘鸣：肿瘤压迫主支气管引起部分气道阻塞时，可有呼吸困难、气短、喘息，有时出现喘鸣，听诊发现局限性或单侧哮鸣音。4.发热：肿瘤组织坏死可引起发热。5.体重下降：消瘦是恶性肿瘤常见症状之一（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征*1.胸痛：肿瘤细胞侵犯所致2.声音嘶哑：压迫喉返神经3.咽下困难：侵犯或压迫食管4.胸水：累及胸膜或肺淋巴回流受阻5.上腔静脉阻塞综合征：头面部和上半身瘀血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，可在前胸壁见到扩张的静脉侧枝循环。6.Homer综合征：肺尖部肺癌又称上沟瘤，易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。（三）胸外转移引起的症状和体征1.转移至中枢神经系统：引起颅内压增高，如头痛、恶性、呕吐、癫痫发作等。2.转移至骨骼：骨痛、病理性骨折。3.转移至腹部：胰腺、胃肠道、肾上腺4.转移至淋巴结：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位。（四）胸外表现指肺癌非转移性胸外表现，又称副癌综合征。1.肥大性肺性骨关节病2.异位促性腺激素：男性乳房发育3.分泌促肾上腺皮质激素：库欣综合征4.分泌抗利尿激素：引起水中毒5.神经肌肉综合征：周围神经病变、重症肌无力等6.高钙血症7.类癌综合征：面部、上肢躯干潮红、水肿，腹泻、心动过速、喘息、瘙痒等，与5－羟色胺、缓激肽等有关。辅助检查：1.影像学2.肿瘤标记物检查：癌胚抗原（CEA）神经特异性烯醇酶（NSE）3.痰脱落细胞4.支气管镜检查：病理活检：1）钳夹活检2）针吸活检5.开胸肺活检或经皮肺穿刺活检诊断标准：1.典型的临床表现2.影像学检查3.病理结果在肺癌的诊断中最有诊断价值的检查是什么？本例患者诊断：肺癌我们的诊断依据：1.年龄超过40岁2.有慢性咳嗽、咳痰，有痰中带血3.影像学（CT）提示右肺门肿块影4.支气管镜见右中间支气管肿物5.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌鉴别诊断：*1.肺炎2.肺门淋巴结结核3.纵隔淋巴瘤4.肺部良性肿瘤一、肺炎支持点：1.有咳嗽、咳痰症状；2.门诊CT提示两下肺感染。不支持点：1.无畏寒、发热、胸痛等症状；2.外周血白细胞、粒细胞均无升高；3.痰培养提示正常菌群生长；4.胸部CT及支气管镜均发现占位性病变；5.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。结论：可排除。二、肺门淋巴结结核支持点：1.胸片提示右肺门密度增高影；2.患者有陈旧性肺结核病史。不支持点：1.临床上无低热、盗汗、乏力等结核中毒症状；2.胸部CT提示右下肺门明显的肿块影，伴有纵膈淋巴结肿大；3.支气管镜下可见右中间支气管肿物4.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌结论：可排除。三、纵隔淋巴瘤支持点：1.影像学检查右肺门可见肿块影，伴有纵膈淋巴结肿大不支持点：1.肺门肿块影呈单侧，而非双侧；2.支气管镜检查发现右中间支气管肿物；3.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。结论：可排除。四、肺部良性肿瘤支持点：1.影像学检查右肺门可见肿块影2.抗感染治疗无效不支持点：1.右肺门肿块影形态不规则，右肺下叶支气管狭窄，伴有纵膈淋巴结肿大；2.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。结论：可排除。治疗：治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定。1.小细胞肺癌（SCLC）发现时多已转移，难移通过外科手术根治，主要依赖化疗或放化疗综合治疗。2.非小细胞肺癌（NSCLC）可为局限性，早期发现，早期诊断，外科手术可以根治，也可行放化疗治疗小结：1.掌握肺癌的临床表现、诊断、鉴别诊断；2.通过本次教学查房，我们要学会全面的询问病史，细致的体格检查，以免遗漏有价值的症状体征。培养正确的临床思维方法3.病理检查是肺癌诊断的金标准。思考题：肺癌除了传统的手术治疗、放疗、化疗，还有哪些治疗方法？其疗效如何？谢谢！谢谢！谢谢！1、肺结核：肺结核球多见于青年，一般病程较长，发展缓慢，病变常位于上叶尖后段或下叶背段。在X线片上块状影，密度不均匀，可见到稀疏的透光区和钙化点，肺内常另有散在性结核病灶，经抗结核治疗后症状改善，病灶逐渐缩小。2、支气管肺炎：早期肺癌产生的阻塞性肺炎，易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎发病较急，感染症状比较明显。X线片上表现为边缘模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺叶，经抗菌药物治疗后，症状迅速消失，肺部病变吸收也较快。3、肺脓肿：肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时，X线片表现易与肺脓肿混淆。肺脓肿在急性期有明显感染症状，痰量多，呈脓性，X线片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性变。4.支气管肺癌：中央型肺癌由于肿瘤压迫导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，影像学、纤支镜或肺穿刺活检检查可明确诊断。肺癌临床进展——肺癌的免疫治疗NSCLC可能通过PD-L1基因表达发生免疫逃逸，最近多项临床研究发现抑制PD-L1或PD-1对NSCLC治疗有效。MPDL3280A是人源性抗PD-L1单抗，可与PD-1和B7.1a结合调节肿瘤特异性T细胞。Horne等研究的结果显示其疗效与PD-L1的表达水平关系密切，表达越高疗效越好。目前，关于免疫治疗的探索方兴未艾，针对PD-1及PD-L1相关工作是研究的热点。