肺癌.08-09

一、概述定义：原发于支气管粘膜或腺体的肿瘤。其发病率和死亡率都有明显增高的趋势；全世界每年有138万肺癌新病例;有98.9万人死于肺癌。WHO报告肺癌居癌症死因的第一位。三大危险因素：男性，＞40岁，吸烟指数（吸烟支数/每天×吸烟年数）＞400年支二、病因(Aetiology)肺癌与下列因素有关：1、吸烟：是肺癌的重要危险因素，纸烟中含有各种致癌物质，如苯并芘为致癌的主要物质。2、职业致癌因子：3、空气污染：4、电离辐射：5、饮食与营养：6、其它：三、病理和分类病理：癌瘤的生长速度和转移扩散与癌肿的织学类型/分化程度等生物学特性有关。肺癌分布情况：右肺多于左肺，上叶多于下叶。在大体上，以肺段支气管为界，分为中央型和周围型。病理和分类（一）按解剖学部位分类（二）按组织学分类（三）按临床治疗需要分型部位病理发病率症状痰阳性率中央型段支气管以上近肺门鳞癌、小细胞癌3/4早高周围型段支气管以下腺癌多见1/4晚低（一）按解剖学部位分类肺癌—按组织学分类发病年龄性别起源分型生长转移化疗放疗鳞癌50%＞40男多大支气管中心型慢长淋巴早较敏感较敏感小细胞癌较低轻男多大支气管中心型高快淋巴血行敏感敏感腺癌常见较小女多小支气管周围型慢血行大细胞癌少见大支气管低血行（三）按临床治疗需要分型NSCLC（非小细胞癌）：手术机会相对多些，但对化疗和放疗不敏感。SCLC（小细胞癌）：手术机会少，但对化疗和放疗敏感。四.临床表现(Clinicalpresentation)（一）肿瘤引起的症状：咳嗽、咯血、胸痛、胸闷、气促、发热、恶病质（二）肿瘤局部扩展引起的症状：胸痛、声嘶、吞咽困难、上腔静脉阻塞综合征；Horner’s综合征见于肺上沟癌（PancoastCancer）（三）由癌远处转移引起的症状转移至脑、中枢神经系统；骨骼；肝；淋巴结（锁骨上淋巴结）等。（四）肺外表现（副癌综合征）由癌细胞产生内分泌物质引起：肥大性骨关节病男性乳腺发育Cushing’s综合征抗利尿激素分泌失调综合症皮肌炎、硬皮病、血小板减少、高血钙类癌综合征此些症状在肺癌切除后可能消失。上腔静脉阻塞肿瘤骨转移诊断：早期发现，早期诊断，早期治疗。宣传戒烟，防癌教育。对40岁以上的多年抽烟的男性，出现早期症状要密切关注。诊断方法：一、x-ray是发现肿瘤的最重要的一种方法1中心型见肺门影增宽，阻塞性肺炎，阻塞性肺不张2周围型见肺野出现块状影，其轮廓不规则，可见分叶，边缘毛糙，可见毛刺影。中心坏死，可见厚壁偏心性空洞3弥漫型细支气管肺泡癌，呈浸润病变，轮廓模糊，类似肺炎。左上肺周围型肺癌右肺下叶背段癌肺泡细胞癌二、CT、MRI是肺部肿瘤最重要的手段之一:（1）可发现X线检查隐藏区,如心包后，纵隔处,脊柱旁等。（2）对肺门,纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高。（3）肿块的实质性即可明确诊断，并为手术提供帮助。血管聚拢征胸膜凹陷征毛刺征分叶征小泡征侵犯胸壁三、支气管镜检查：对中央型诊断的阳性率高，可在镜下直视癌瘤，取活检/刷涂片。四、痰细胞学检查:中央型肺癌，特别是血痰，阳性率高（80%），多数可判别癌的病理类型。肺癌可疑者，须连续数日重复送痰。五、纵隔镜、胸腔镜检查:临床分期六、放射核素扫描:正电子计算机体层(PET)临床分期七、穿刺活检:经纤支镜、CT或B超引导下经皮肺穿刺周围型肺癌八、转移病灶活检:九、胸水检查:找癌细胞十、剖胸探察:不能明确诊断的肺内占位病变十一肿瘤标记物：特异性不高1、无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效；2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变者；3、持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释者；反复发作的同一部位的肺炎；4、原因不明的肺脓肿；无中毒症状、无大量脓痰、无异物吸入史、抗炎效果不佳；有下列症状应进一步完善检查5、原因不明的四肢关节疼痛或杵状指；6、X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张；7、孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者；8、原有结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者；9、无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者；10、肺外表现肺癌的TNM分期（2004）0期Tis原位癌（TisN0M0）Ⅰ期ⅠAT1N0M0ⅠBT2N0M0Ⅱ期ⅡAT1N1M0ⅡBT2N1M0；T3N0M0Ⅲ期ⅢAT3N1M0；T1-3N2M0ⅢBT1-3N3M0；T4N0-3M0Ⅳ期任何T任何N，M1七、鉴别诊断（一）、肺结核：结核球：与周围型肺癌，多见于青年，病程长,常位于上叶后段或下叶背段。X线密度不均匀,有时有钙化点,肺内常有散在结核灶。肺门淋巴结核：中央型，常见儿童、青年（2）多有结核中毒症状（3）结核实验阳性（4）抗痨有效粟粒性结核：与肺泡细胞癌，（1）常见青年（2）全身毒性症状明显（3）抗痨有效（4）X线以上中叶明显（二）肺部炎症肺炎：约1/4的肺癌早期以肺炎形式出现，肺癌、肺炎起病缓，无毒性症状，抗炎治疗吸收缓慢。肺脓肿：有明显感染症状，痰多，脓性，抗痨无效，X线空洞壁较薄，内壁光滑，常有出血。（三）结核性胸膜炎：癌肿侵犯胸膜（血性胸水、生长快、抗痨无效、抽后迅速长出，胸水检出癌细胞可确诊）（四）肺部其他肿瘤良性肿瘤：错构瘤、纤维瘤、软骨瘤——病程长，生长缓慢，临床大多无症状，X线密度均匀，多无分叶。支气管腺瘤：发病年龄轻，女性多见，但临床表现、X线表现与肺癌相似，鉴别困难，常开胸探查。（五）纵隔淋巴肉——中央型肺癌瘤生长迅速，常有发热，浅表淋巴结肿大，放疗高敏——照射后迅速缩小。八、治疗治疗原则手术为首选的综合治疗分类型治疗、分期治疗SCLC：Ⅰ期：化疗手术Ⅱ期以上：化疗、放疗EP方案、VP-CP方案NSCLC:Ⅰ-ⅢA期：以手术为主综合治疗ⅢB期：以放疗为主的综合治疗Ⅳ期：化疗+放疗一、手术治疗手术治疗〈首选〉手术目的：（１）彻底切除肺部原发癌肿和局部转移淋巴结（２）尽可能保留健康肺组织。手术分为：（１）肺叶切除（袖状切除）（２）全肺切除（３）楔型切除手术禁忌症：胸外转移（锁骨上淋巴结、腋部淋巴结）远处转移（脑、肝、等器官）广泛肺门、纵隔淋巴结转移胸膜转移（侵及胸壁及肋骨）心、肝、肾等脏器功能障碍，全身情况差。二、放射治疗单纯放疗３年生存率１０％特点：小细胞型放疗敏感度高，鳞癌次之，腺癌最低。晚期患者骨转移剧痛者，姑息放疗减轻症状放疗反应：（１）消化道反应（２）骨髓抑制（３）放射性肺炎禁忌症：（１）恶病质者（２）高度肺气肿（３）全身或胸膜、肺广泛转移（４）病变范围广泛（５）癌性空洞或巨大肿瘤三、化学治疗小细胞癌疗效好，单纯：缓解症状，综合〈手术、放疗〉：防止肿瘤复发，提高治愈率四、免疫治疗1.特异性免疫疗法：用自体肿瘤细胞或加用佐剂后，皮下接种进行治疗。2.非特异性免疫疗法：卡介苗、转移因子、干扰素等生物制品或左旋咪唑等药物以激发人体免疫功能。五、中医中药六、其它局部治疗思考题：1、肺癌的病理分几类？2、肺癌的诊断主要方法有哪些？3、出现哪些性质的咳嗽应高度怀疑肺癌？5、肺癌治疗手段、手术原则。