消化道大出血的鉴别诊断和处理原则

消化道大出血鉴别诊断和处理原则上消化道与下消化道解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。一、上消化道大出血在成人如果一次出血量在800ml以上，占循环血量的20%，出现休克体征者称为大出血。消化道出血的临床表现：呕血或黑便。1.病因不同的国家及地区引起上消化道大出血原因有所差异，我国主要为以下5种常见原因1.胃十二指肠溃疡2.门静脉高压症3.出血性胃炎/糜烂性胃炎/应激性溃疡4.胃癌5.胆道出血6.其他少见疾病1.胃十二指肠球部溃疡：占50%，其中3/4是十二指肠潰疡，多为慢性潰疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷射。如在潰疡基底看到出血的血管，常预示出血不易自止或易反复发作。2.门静脉高压症约占25%，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。食道下段和胃底曲张静脉破裂出血，或门脉高压性胃病出血。出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血。3.出血性胃炎约占5%，多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史；可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后；表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血。4.胃癌：约占2%~4%，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或潰疡，侵蚀血管引起大出血；黑便比呕血更常见；5.胆道出血：各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血。最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。6.其他少见的外科疾病贲门粘膜撕裂综合症食管裂孔疝胃壁动脉瘤胃息肉出血2.临床分析出血时的临床表现（呕血或黑便以及血的颜色）主要取决于出血的速度和出血量，出血的部位次要。出血急、量多-----既有呕血也有便血（色均鲜红）出血不急、量不多---多表现为黑便（柏油样），较少呕血，即使有也多为棕褐色。出血部位分三个区的特点：1.食管和胃底出血：①病情急,来势凶猛,一次出血量常达500—1000ml,可引起休克.②临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少.③常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血.2.胃和十二指肠球部出血的特点。①病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少.②临床上可以呕血为主,也可以便血为主.③经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血.3.球部以下出血特点①一般量不多,一次为200—300ml,很少引起休克.②临床上表现以便血为主.③采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为1—2周.不同原因出血的病史特点消化性溃疡：一般既往有典型的溃疡痛病史，服用制酸腰可缓解上腹痛，或曾经内镜及吞钡造影明确证实有消化性溃疡。门静脉高压症出血：有嗜酒、肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人消化道肿瘤：进行性食欲下降及厌食出血性胃炎：服用破坏胃粘膜屏障和损伤胃粘膜的药物，如阿司匹林等非甾体类和固醇类药物史，也易发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状态时。体格检查特点1.如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。2.如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。实验室检查血常规：白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板肝功能：GPT、AKP、胆红素、白蛋白、A/G凝血功能：PT、APTT血生化：血尿素氮血尿素氮/血肌酐＞25/1提示上消化道出血辅助检查1．应用胃管或三腔管检查：诊断出血部位、判断出血速度，也有治疗作用2.X线钡餐检查：出血时不宜进行，出血停止后36~48小时进行方安全，气钡对比检查可提高诊断阳性率。3.内镜检查：早期内镜检查室大多数上消化道出血诊断的首选方法，阳性率达90%。距出血时间越短，诊断阳性率越高。4.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：对定位诊断很有意义。条件：出血速度＞0.5ml/分钟。5.核素检查：对确定胃肠道出血定性相当敏感，定位精确性有限，出血速度要求达到0.05~0.1ml/分钟。胃镜检查：食道静脉曲张出血钡造影检查食道静脉曲张胃溃疡龛影胃癌处理原则1.初期评估与处理2.病因处理1.初期评估处理：收缩压＜100mmHg，应视为严重出血的高危病人；收缩压＞100mmHg，心率＞100次/分，提示为中等程度的急性出血。收缩压和心率正常多提示轻度出血。注意：需注意患者基础血压及心率情况。抗休克治疗：置鼻胃管、留置导尿、心电监护建立静脉通路，监测中心静脉压先输平衡盐溶液及血浆代用品临床应用的电解质溶液与胶体溶液量的比例以3～4∶1为宜2.病因处理1.消化性溃疡出血保守治疗：抑酸及质止泵抑制剂止血药物使用；内镜下止血：电凝、钳夹、药物喷洒1.消化性溃疡出血手术治疗：手术适应症•出血极快，短时间发生休克•6-8小时输血600-800ml仍不见好转•近期多次反复出血•正规内科治疗期间发生大出血•年龄60岁以上，有动脉硬化的表现•病史长，多次出血的慢性溃疡手术方法胃大部切除术或旷置手术2、门脉高压症曲张静脉破裂出血肝功能ChildA、B级----外科止血视肝功能情况肝功能ChildC级----内科止血调理后争取外科手术内科治疗：生长抑素收缩内脏血管门静脉血流血管加压素收缩内脏小动脉门静脉血流内镜止血：硬化剂、套扎等三腔二囊管止血药物：凝血酶原、K1等外科治疗：分流手术/断流手术3．出血性胃炎保守治疗：•积极治疗病因•冰盐水冲洗胃腔•输血及止血药物•止酸药物手术治疗：•胃大部切除术•迷走神经干切除术4、胃癌出血手术治疗：姑息性或根治性胃大部或全胃切除术5、胆道出血内科治疗：抗感染、止血药、生长抑素介入治疗：肝动脉造影明确出血部位后行肝动脉栓塞。50%可止血手术止血：术中胆道造影确定出血灶后行相应肝动脉结扎。必要时行肝叶切除。80%的上消化道出血病人可经非手术疗法达到止血目的。对于部位不明确的上消化道出血，经过积极处理后，急性出血仍不能得到控制，应早期进行剖腹探查，术中内镜配合急着手术首要目的是止血，若条件允许，可对原发病行治愈性手术。剖腹探查术步骤•上腹正中切口或经右上腹直肌切口•探查胃和十二指肠•探查有无肝硬化和脾肿大•探查胆囊和胆总管，必要时穿刺•打开胃结肠韧带和十二指肠侧腹膜，探查胃和十二指肠后壁•探查空肠上段•切开胃壁，探查胃腔注意必要时内镜配合探查避免盲目行胃大部分切除，避免遗漏真正出血病灶。二，下消化道大出血下消化道：空肠下段，回肠，结肠（95%）临床特征：便血为主，呕血罕见下消化道出血常见病因1.新生物：良性息肉、癌。常为隐匿性失血，也可间隙性便血。2.血管发育异常或血管扩张（5-10%）：可遍布胃肠道，表现为黑便、便血或隐匿性出血，最常见于盲肠和升结肠。3.憩室病：右侧结肠憩室出血多见，常表现为急性、无痛、大量粟色或红色血便。80%可自行停止。Meckel憩室是小于30岁青年小肠出血最常见原因4.炎性肠疾病：特别是溃疡性结肠炎，常伴有腹泻，多与大便相混，伴有里急后重。5.直肠、肛管疾病：肛裂、痔疮等6.缺血性结肠炎：老年人，伴动脉硬化7.医源性出血：手术吻合口、内镜检查治疗、放射治疗等根据便血颜色判断出血部位：棕色粪便混有或粘有血迹，多来源于乙状结肠、直肠或肛门大量鲜红色血液，提示出血来自结肠粟色粪便多来源于右侧结肠或小肠柏油样便表示来自上消化道各种检查1.鼻胃管：根据吸出物有无血液判断来源于上下消化道。2.结肠镜检查：明确出血部位，行相应治疗3.选择性血管造影和核素检查4.推进式小肠镜检查和胶囊内镜5.钡剂灌肠造影对结肠憩室及肿瘤诊断具有重要价值。治疗1.药物保守治疗：禁食、止血等对症治疗。2.结肠镜治疗：电凝、钳夹、药物喷洒等3.动脉灌注血管收缩素或栓塞4.手术治疗（术中内镜检查）：不同病变行不同术式。