消化道穿孔护理查房2015-12

上消化道穿孔护理查房八楼护理站2015-12查房目的提高护士应用护理程序的能力通过相互讨论学习，进一步完善护理问题，提出预防性护理措施，防止有危险的护理问题和并发症的发生，为患者创造更好的康复条件，提高护理人员的理论水平。满足临床教学需要上消化道穿孔一、病例报告二、相关知识三、护理诊断及措施四、健康教育五、提问及讨论病例报告床号：10姓名：吕巧莲性别：女年龄：68岁入院时间：2015.12.05主诉：突发腹痛6小时现病史：患者于入院前6小时无明显诱因突然出现上腹部剧烈疼痛，无恶心、呕吐、腹胀及腹泻，后腹痛迅速蔓延至全腹，急来我院就诊。既往史：患高血压病10余年，血压最高180/95mmHg，平素口服药物治疗查体：T37℃P92次/分R21次/分Bp107/65mmHg患者神志清楚，精神差，全腹压痛、反跳痛阳性，板状腹辅助检查：腹部立位平片：考虑消化道穿孔入院诊断：上消化道穿孔、弥漫性腹膜炎、高血压3级术前治疗及护理一级护理饮食：禁饮食急诊在处置室备皮、胃肠减压、留置导尿、患者于12月5日21:00进手术室在全麻下行剖腹探查术，术中行十二指肠球前壁溃疡穿孔修补术，术后返回ICU。术后治疗及护理患者于12月8日08:30由ICU转回病区。一级护理，12月10日改为二级饮食：术后禁食，胃肠减压，给予肠外营养支持，胃管于12月9日拔出，12月11日改流食，12月15日改为半流食鼻导管吸氧：3L/分，12月10日停止吸氧导尿管：每日尿道口护理两次，保持导尿管通畅，避免扭曲、受压；于8日拔导尿管腹腔引流管：每日更换引流袋，保持通畅，9日拔引流管盆腔引流管：每日更换引流袋，保持通畅，11日拔引流管用药：给予抗感染、抑酸、补液、纠正电解质紊乱、营养支持对症处理。现为患者术后12天，患者神志清楚，精神好。上消化道的定义定义：从口腔、咽、食管、胃、十二指肠的一段消化管称为上消化道。上消化道穿孔的定义定义：消化道由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而引起化学性腹膜炎者，称为消化道穿孔。十二指肠解剖图十二指肠球部近幽门约2.5cm一段肠管，壁较薄，粘膜面较光，没有或甚少环状襞，所以是十二指肠穿孔的好发部位。病因病理溃疡穿孔是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、穿破浆膜的结果。十二指肠溃疡易发部位：十二指肠球部胃溃疡穿孔易发部位：胃小弯急性穿孔后——胃酸、胆汁、胰液和食物——腹腔——化学性腹膜炎——化脓性腹膜炎（6～8小时后）上消化道穿孔的原因有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的饮食时。剧烈的咳嗽，腹压增高后。服用某些药物：利血平、激素等临床表现症状：穿孔多发生于夜间空腹或饱食后。主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，但以上腹部为重。病人疼痛难忍，并有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷等表现。常伴有恶心呕吐，有时伴有肩部或肩胛部牵涉痛。体征：急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移动，全腹有明显压痛、反跳痛，以上腹部明显，腹肌紧张呈“木板样”强直。处理原则非手术治疗适应症：1、一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔。2、穿孔超过24小时，腹膜炎已局限。3、胃十二指肠造影证实穿孔已封闭4、无出血、幽门梗阻及癌变等并发症。处理原则手术治疗1、单纯穿孔缝合术2、彻底性溃疡切除术治疗措施：1、禁食持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏2、输液和营养支持，维持水电解质平衡3、控制感染：应用抗生素4、应用抑酸药物术后护理诊断1.疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。2.营养失调-低于机体需要量：与疾病消耗、禁食、消化道功能紊乱等有关3.焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。4.舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关5.潜在并发症：有感染的危险、有管路滑脱的危险、有皮肤完整性受损的危险一、疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关目标：病人疼痛缓解直至消失措施：1.禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入腹腔。2.体位：术后麻醉清醒后取半卧位，减少切口缝合处张力，减轻疼痛和不适3.采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注意力，使其放松。4.为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠。评价：2015-12-11病人疼痛症状缓解。二、营养失调-低于机体需要量：与疾病消耗、禁食、消化道功能紊乱等有关目标：提供足够的水和营养物质的摄入，保证机体代谢措施：1、遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液体性质调节滴数。2、禁食期间采用全胃肠外营养，做好静脉留置针护理，保证输液通畅严防静脉炎发生。3、恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食。评价：2015-12-09患者血电解质正常，12-15患者饮食已改为半流食。三、焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。目标：患者焦虑减轻，情绪稳定措施：1、理解和关心病人，主动与病人交谈，告之病人疾病和治疗的相关知识。2、鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法，解答病人的各种疑问3、护士还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。评价：2015-12-11病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。四、舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关目标：患者自感舒适。措施：1、给予舒适体位及环境。2、指导病人适当的活动促进胃肠蠕动。评价：2015-12-09患者可适度下床活动，自感舒适五、有感染的危险：与消化道穿孔并发腹膜炎及留置导尿管有关目标：患者无感染发生措施：1、体位：全麻清醒后取半卧位，有利于引流及感染局限2、遵医嘱应用抗生素控制感染3、保持腹腔内引流管通畅，妥善固定防止引流管脱出，严格无菌操作。观察和记录引流液的量、颜色和性质；如发现异常情况，应及时通知医生。评价：患者无感染发生六、有管路滑脱的危险：与病人依从性有关目标：患者引流期间保持通畅措施：1、告知患者及家属置管后防脱落的注意事项2、妥善固定引流管3、协助病人采取正确卧位及床上活动方式4、加强巡视，尽量满足病人需求5、病人下床活动期间将引流管固定于病人衣服上评价：2015-12-11患者引流管已全部拔出七、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床营养低下有关目标：患者皮肤完好无损措施：1、定时给予翻身、拍背，指导患者床上主动翻身2、保持床单元整洁干燥评价：患者皮肤完好无损管道的护理固定通畅无菌观察记录健康教育术前健康教育：心理指导、术前准备的教育术后健康教育：饮食指导：术后禁食，拔出胃管当日试饮水，如无不适次日进流食，逐步半流食，应注意饮食宜软烂、易消化，忌生冷油炸等刺激性食物，做到少量多餐，量少而精，同时保持大便通畅。活动指导：术后初期先床上活动，勤翻身，待病情稳定后可早期下床活动，促进肠蠕动恢复，同时防止肺部感染的发生。用药指导：遵医嘱合理用药，讲解药物的作用、副作用、注意事项。出院指导保持心情舒畅，生活规律，注意劳逸结合，适量运动，提高机体免疫力调理饮食，易低盐低脂、易消化饮食，避免服用对胃黏膜有损害的药物；指导病人在院外定期监测血压，如有不适及时就诊定期复查，出现不适及时来院就诊提问及讨论1、为什么十二指肠球部是上消化道穿孔的好发部位2、管路的护理要点3、术后为何要胃肠减压，如何护理4、胃肠减压引流液的观察5、腹腔引流液如何观察与评估6、哪些药物易引起胃溃疡术后胃肠减压可以减轻胃肠道张力，促进吻合口愈合护理：妥善固定胃管，保持胃管通畅保持负压引流有效，观察引流液色、质、量做好口腔护理，给予雾化吸入术后为何要胃肠减压，如何护理CompanyLogo胃肠减压管的护理异常情况绿色胆汁反流量多胃肠道梗阻鲜红色胃内活动性出血咖啡残渣样胃内陈旧性出血残渣样腹腔引流液的评估正常情况：黄色或淡血性引流量500ml/24h清亮或含有少量的絮状物异常需观察：血性100ml/h或500ml/24h，应报告医生，继续观察血性引流液100ml/h或500ml/24h时，应立即报告，进行止血处理当引流液黏稠、易凝固、出现沉淀现象时也应报告医生小结本次查房希望能够提高各班护士的专业知识，在工作中运用护理程序去解决问题，对每一个病人做到心中有数，学会如何观察病情，真正做到为病人提供精湛的技术和优质的服务。不足之处：护士对病人用药指导欠缺，尤其是口服药