妇产科手术

妇产科手术•患者，女，33岁，主因“停经35周，无痛性阴道流血1小时”急诊入院。核对孕周无误，孕15周活动后出现阴道少量流血，B超提示胎盘下界达内口，休息后好转。定期产检，血压、糖筛正常。1小时前无诱因阴道出血，暗红色，量同平时经量，入院。妊4产0。•查体：一般情况好，血压120/80mmHg，心肺（—），腹膨隆，宫高32/100cm，子宫轮廓清，无宫缩，胎心140bpm。阴道有暗红色血流出。•讨论：该患者的诊断及鉴别诊断？•需做辅助检查？•治疗方案？•患者，女，30岁，病历号：4019530，主因“停经31周，血压升高2周，腹痛5小时，阴道流血1小时”急诊入院。2周前血压升高140/90mmHg,未治疗。入院当日外院检查血压160/100mmHg,蛋白尿(++)，予MgSO460ml输注，5小时前于治疗中出现下腹剧痛，持续性，1小时后略缓解，胎心60bpm，1小时前阴道开始出血，暗红色，逐渐增多，多于经量，转入我院。•查体：急病容，血压160/100mmHg，心肺（—），腹膨隆，宫底脐上4指，子宫板状硬，未闻胎心。阴道有暗红色血流出。宫颈未消，容指尖。•讨论：该患者的诊断及鉴别诊断？•需做辅助检查？•治疗方案？•女，30岁，因“孕40周，临产”入院。孕周无误，定期产检，各化验正常。入院：BP120/80mmHg，宫高37/105cm，结合B超估计胎儿4000g。宫口开1cm，S0。人工破水+催产素静点，产程顺，总计6h。新生儿体重4250g，娩出胎儿后阴道即有暗红色血流出，台下查子宫轮廓不清（？）。娩胎儿后10min，胎盘未娩，仍有阴道活动性出血，（？）。检查胎盘后还查？部位，若发现裂伤，（？）。估计产后两小时出血500ml。•讨论：诊断？宫缩乏力的处理原则?常用药物?••女，33岁，因“孕41+5周，发现血小板减少1d”入院。从未产检，入院当日外院化验血小板5.1万/ul。10年前在家娩一女婴,健在,体重不详.1年前孕24周引产一次.入院：BP120/80mmHg，宫高37/104cm，估计胎儿3800g,羊水正常,化验凝血正常。自然破水+催产素静点，产程中有一过性胎心减速,可恢复。宫口开大3cm至胎儿娩出40min,总产程小于3h,期间输注血小板一袋.新生儿体重3800g，胎盘自娩,完整.娩出胎儿后阴道即有鲜红色血流出，台下查子宫轮廓清,原因（？）。•宫颈9点裂伤至侧穹隆,9-12点环形裂,估计产后两小时出血700ml。•讨论：诊断？处理原则？•患者，女，30岁，病历号：4019530，主因“停经31周，血压升高2周，腹痛5小时，阴道流血1小时”急诊入院。2周前血压升高140/90mmHg,未治疗。入院当日外院检查血压160/100mmHg,蛋白尿(++)，予MgSO460ml输注，5小时前于治疗中出现下腹剧痛，持续性，1小时后略缓解，胎心60bpm，1小时前阴道开始出血，暗红色，逐渐增多，多于经量，转入我院。•查体：急病容，血压160/100mmHg，心肺（—），腹膨隆，宫底脐上4指，子宫板状硬，未闻胎心。阴道有暗红色血流出。宫颈未消，容指尖。•B超见胎盘后暗区.•急诊剖宫产,术中伤口广泛渗血,估计术中出血1000ml.返回病房后，伤口活动性渗血，可能的原因？诊断？处理•子宫切除术•子宫切除术根据手术的不同途径，分为经腹部切除子宫和由阴道切除子宫两种。根据手术范围，又可分为子宫大部切除、子宫全部切除、子宫全部切除的同时切除一侧输卵管和卵巢或同时切除两侧输卵管和卵巢。对于良性疾病，手术时保留阴道全长；对于恶性疾病，若病变未浸润阴道，手术时一般切除近子宫端二厘米，子宫切除后，将阴道顶端的前后壁缝合起来。次全子宫切除术手术•1.切口下腹正中切口或耻骨联合上横切口。•2.探查了解子宫大小、活动度及子宫颈情况等。•3.切断圆韧带钳夹两侧宫角，向腹腔外牵拉。距宫角1cm处钳夹切断圆韧带，缝扎远端。•4.处理附件于宫角钳夹切断卵巢固有韧带及输卵管间质部，“8”字缝扎断端。•5.暴露子宫下段•沿子宫两侧打开阔韧带前叶及膀胱反折腹膜。提起膀胱反折腹膜，在膀胱筋膜与子宫颈筋膜间的疏松组织间隙，向下分离膀胱，达子宫峡部，再沿子宫两侧剪开阔韧带后叶至子宫峡部。•6.处理子宫血管•于子宫峡部水平紧贴子宫侧壁钳夹切断子宫动、静脉及宫旁组织，残端缝扎。•7.切除子宫体•拉开膀胱，暴露子宫峡部，在峡部做一环形切口，贯穿宫颈管粘膜层，切出子宫。宫颈残端消毒后，用可吸收线“8”字缝合。•8.重建盆腹膜•缝合盆腔盆腹膜，将双侧附件断端、圆韧带断端、宫颈残端包埋其中。•9.关腹•分层缝合腹壁各层。单侧附件广泛切除术手术•1.切口：根据肿物的大小，确定皮肤切口的长度，确保肿物完整切除。对大的肿物采用腹部纵切口为妥。•2.腹盆腔冲洗液细胞学检查：进入腹腔后，用注射器将生理盐水300～500ml，注入横膈面，升、降结肠沟和大网膜表面。置头高脚低位，于盆底子宫直肠窝取冲洗液，即送细胞学检查。•3.检查：了解肝、脾、胃、肠、网膜、腹膜后淋巴结以及肿瘤情况。•4.高位切断骨盆漏斗韧带于骨盆入口处打开骨盆漏斗韧带表面盆腹膜，内侧距输尿管1cm处，沿其行径伸延至阔韧带后叶基底及宫旁；外侧沿腰大肌表面伸延至宫圆韧带外1/3下方，再沿其行径至宫角部。提起骨盆漏斗韧带，分离其周围组织，认清输尿管走向后，于骨盆入口处结扎切断该韧带，近端双重结扎或缝扎（图10）。•5.切断输卵管及卵巢固有韧带：提起骨盆漏斗韧带远端，将阔韧带内疏松组织分离至宫角部，紧贴宫角部钳夹切断卵巢固有韧带及输卵管根部，残端缝扎。子宫肌瘤手术的方式•子宫肌瘤手术的方式有以下数种：•子宫肌瘤剔除术（myoectomy）：适合于未育的患者或是年轻，不希望切除子宫的患者。行子宫肌瘤剔除术后，由于肌瘤是多中心起源的，因此在术后仍有复发的可能性。根据北京协和医院的资料：单发肌瘤随诊5年后，累积复发率在17%；多发肌瘤为43%.子宫切除术（hysterectomy）：适合于无生育要求或是近绝经期的患者。手术中是否同时切除卵巢要根据患者的年龄来决定。一般推荐在行子宫切除术时行子宫全切除术，不保留宫颈（保留宫颈的手术为子宫次全切除术），因为残留的宫颈仍有发生肌瘤的可能性。•子宫肌瘤拧除术：仅适合于一些宫颈部位的肌瘤，位置较靠下，从阴道内可以直接拧除肌瘤。•手术途径可通过经腹部、经阴道、经宫腔镜和经腹腔镜下进行：经腹手术：可行肌瘤剔除和子宫切除术，适合于各种类型的子宫肌瘤。对医生的手术技巧要求较低，各级医院均能开展。•经阴道手术：可行经阴道的肌瘤拧除和经阴道子宫切除术，适合于子宫有轻度下垂或较为松驰的子宫，尤其对于合并有子宫脱垂的患者。•经宫腔镜手术：是通过阴道在子宫腔内放置一个内窥镜，切除突出于宫腔内的肌瘤，适合于子宫粘膜下肌瘤和部分肌壁间肌瘤。对手术技巧要求较高。•经腹腔镜手术：可行子宫肌瘤剔除术、腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术（laparoscopicassitedvagianalhysteretcomy，LAVH）和腹腔镜下全子宫切除术（laparoscopichysteretcomy，LH），适合于子宫较小的肌瘤或单个肌瘤不大的肌瘤。该术式突出的特点是患者损伤小、痛苦小、恢复快，但是腹腔镜手术对医生的手术技巧要求较高，能进行此类手术的医生不多。人工剥离胎盘手术•1.取膀胱截石位，排空膀胱。更换手术衣及手套，重新消毒外阴。一手手指并拢成圆锥形，沿脐带伸入子宫腔；另一手置于腹部，沿骨盆轴方向压宫底。•2.进入宫腔之手，沿脐带摸到胎盘边缘。掌面向胎盘母体面，手指并拢，以尺侧缘慢慢将胎盘从宫壁分离。另一手仍按压宫底。•3.胎盘全部剥离后，用手牵拉脐带协助胎盘娩出。取出后立即肌注宫缩剂。•【注意事项】•1.注意产妇一般情况，必要时输血。•2.切忌用暴力强行剥离或用手指抓挖子宫壁。如发现胎盘与子宫壁之间无明显界限，可能为植入性胎盘，不可强行剥离。•3.取出的胎盘应立即检查是否完整。子宫破裂修补术的手术治疗•1.剖腹取胎和止血取下腹中线纵切口，切开腹壁进入腹腔。边吸腹腔内的血边探查，若胎儿和胎盘已从子宫破口进入腹腔，应迅速握住胎足，取出胎儿和胎盘，同时宫体部直接注射缩宫素或由静脉推进缩宫素20U，使子宫收缩减少出血。用卵圆钳或艾利斯钳夹住破裂口止血。若胎儿一部分在子宫外时，应从破口处用剪刀顺破口向血管少的部位延长，娩出胎儿。用卵圆钳夹子宫创缘，仔细止血。检查输尿管、膀胱、宫颈和阴道有无损伤。•2.子宫下段横行破口修补一般下缘已缩至较深部位，与膀胱界限不易分辨，仔细找到破口上下缘并用艾利斯钳夹提起，用弯血管钳提起膀胱腹膜反折，检查有无膀胱损伤。并沿自子宫破口下缘稍作游离轻轻推开膀胱，以免缝合时伤及膀胱。如为瘢痕裂开者需先修剪瘢痕后再缝合，缝合时一定要对齐。以2号肠线行全层连续缝合第一层，第二层行连续褥式包埋缝合，拉紧缝线，保症破口封闭良好。最好用膀胱反折腹膜将切口包埋。•3.子宫下段两侧破口修补方法同下段横行破口，但要注意缝合时勿伤及子宫血管及输尿管。输尿管的损伤多因解剖关系不清，而被血管钳钳夹、手术误扎，或被误切所致。如发生上述损伤，应及时发现，立即行输尿管吻合术。如缝合时刺破血管形成血肿，要及时剪开浆膜清除积血，彻底止血。•4.阔韧带血肿子宫破裂于子宫的侧面，伤及子宫大血管或分支，形成阔韧带内巨大血肿。需先打开阔韧带前后叶，游离子宫动脉上行支及其伴随的静脉进行结扎，避免钳夹损伤输尿管与膀胱。必要时行附件切除术。如果出血仍严重或血肿不断扩大而找不到明显的出血点时，可行髂内动脉结扎术。•5.疑有感染应作宫腔培养，后用灭滴灵冲洗宫腔、盆腹腔，放置引流管于后穹隆或下腹部进行引流。