胸腔积液诊断与常规处理

胸腔积液的诊断和处理概述胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙；正常情况下脏层和壁层胸膜表面有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用；胸膜腔和其中的液体都是动态的、变化的。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即形成胸腔积液。一、胸水循环的机制正常胸膜腔的解剖结构壁层胸膜：体循环脏层胸膜：肺循环由间皮细胞组成胸腔积液的生成传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过，由肺循环吸收。现代观点：（1）.胸液由脏层和壁层的体循环血管通过有渗透性的胸膜滤过，由壁层淋巴管吸收，*正常情况下，脏层胸膜对胸水循环作用较小。（2）.胸水的滤过在胸腔上部大于下部，吸收主要在横膈胸膜和胸腔下部纵隔胸膜。－BroaddusVC,LightRW.Generalprinciplesanddiagnosticapproach.InTextbookofrespiratorymedicine.2000;1995-2012壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜静水压+30cmH2O35cmH2O胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸膜腔内压-5cmH2O胶体渗透压+5cmH2O静水压+24cmH2O29cmH2O胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O29-29=0cmH2O胸腔积液的产生原因•胸膜毛细血管静水压增高（不论是脏层或壁层）•胸膜毛细血管壁通透性增加•胸膜毛细血管内胶体渗透压降低•壁层胸膜淋巴引流障碍•损伤胸液的来源正常胸液蛋白含量1～2g/dl（胸水蛋白／血浆蛋白比0.15～0.2）漏出液2～3g/dl肺泡液蛋白／血浆蛋白（0.6～0.7）－胸水来源于体循环正常胸液的产生量早先由于受有创检查所致的炎症，使得胸液的产生高估。利用放射性标记技术和微创技术所测得的绵羊胸液产生量为0.01ml/kg×h，据此推算60kg的人每天流经胸膜腔的液体量为15ml胸液的吸收壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-10m）直接和胸膜腔相通*胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收–胸水吸收时蛋白含量不增加–胸水蛋白含量可以显示胸液的性质–提示利尿消胸水不会使胸水蛋白增加淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍－BroaddusVC,etal.Removalofpleuralliquidandproteinbylymphaticsinawakesheep.JApplPhysiol1988;64:384-90二、胸腔积液的诊断二、胸腔积液的诊断结合病史、体检、影像学和胸水的检查进行确定–常见症状包括呼吸困难、胸痛（胸膜性胸痛）、牵涉性疼痛–300ml以下时体检难以发现。500ml以上时容易出现体征无症状良性石棉性胸水类风湿性胸膜炎肾病低蛋白血症黄甲综合征肺萎陷尿胸腹膜透析有症状细菌性胸膜炎狼疮性胸水心脏创伤后综合征恶性间皮瘤癌性胸水肺栓塞充血性心衰症状•呼吸困难•胸疼•胸闷•发热•咳嗽(干咳）体征望：呼吸动度减弱触：触觉语颤减弱叩：实音听：呼吸音消失气管、纵隔向健侧移位影像学检查单侧积液双侧积液感染性：结核、病毒、肺炎结缔组织病：狼疮、类风湿肿瘤：转移瘤、淋巴瘤、白血病其他：BAPE、肺栓塞、药物、黄甲综合征、甲减、尿毒症、乳糜胸、缩窄性心包炎膈下疾病：漏出液：最常见渗出液：最常见为恶性胸水、结核以及结缔组织病等影像诊断：RadiologicExamination以第2、4前肋为界少量：第4前肋以下中量：第2前肋以下大量：第2前肋以上1.少量积液：（0.3—0.5L）积液X线下仅见肋隔角变钝，仰卧透视观察液体散开，肋膈角恢复。2.中等积液：左侧第3前肋以下外高内低弧形密度均匀增高影，与膈影相续3.大量积液：肺野大部呈均匀浓密度阴影，纵隔被推向对侧。4.包裹性积液：局限于一处形成大小不等的圆形、卵圆形或半圆形密度增高阴影，凸面向肺内与肺有明显的分界，不随体位改变而变动。CT：表现肺外周与胸壁平行的弧形，分卵圆形或半圆形，密度均匀，呈液性密度。CT值有助于肺不张的鉴别。肺底积液超声波探测胸腔积液较敏感，它能诊断出100m1左右的少量胸腔积液，可提示部位、深度(液性暗区)，距体表深度范围，提示液体中有无沉淀物、局部纤维化或机化。[超声波]：Supersonics诊断步骤病史+体征胸部X-线、B超胸腔积液胸腔穿刺术漏出液心、肝、肾渗出液感染、恶性肿瘤风湿病Meig’s综合征胸膜活检胸腔镜三、渗出液、漏出液的常见病因及相关疾病的化验特点一.常规检查1.外观2.比重3.pH4.蛋白质5.细胞计数及分类二.生化检查1.类脂2.葡萄糖3.酶三.免疫学检查四.细菌学检查五.病理学检查胸水检查渗出液和漏出液的鉴别：Light标准Light标准：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0.6（3）胸水LDH200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3。如果满足上述三项中的一项或多项可判断为渗出液。–敏感性为98%，特异性为74%。改良Light标准：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0.6。–敏感性和特异性为97.3/80.3。胆固醇标准（渗出液1.56mmol，敏感性低而特异性高）,建议用于漏出液可能性大的疾病的鉴别。Light标准存在的主要问题：CHF导致的漏出液，也可能符合渗出液的标准。此种情况下，应同时检测血清和胸液的白蛋白水平。如血清与胸液白蛋白差值大于0.174mmol/L，仍考虑为漏出液。渗出性胸水与漏出性胸水的鉴别诊断表渗出性胸水漏出性胸水病因炎症、肿瘤理化刺激胸膜发炎而体液渗出充血性心力衰竭、肝硬变或低蛋白血症等使静脉压增高或胶体渗透压下降而体液渗出病例多为一侧多为双侧外观多混浊，浆液纤维素色，血性，草绿色或绿色透明或微混，浆液状，淡黄色凝固性能自凝，沉淀多不自凝，沉淀少pH＜6.8－7.2＞7.4比重1.0181.017Rivalta阳性阴性反应总蛋白量30g/L30g/L胸水总蛋白0.50.5/血总蛋白白细胞计数0.1×109/L0.1×109/L*细胞分类以淋巴细胞为主，以淋巴细胞、间皮细胞为主，亦可以中性粒细胞为主后者不超过15~20%LDH200U/L200U/L胸水(LDH)0.60.6/血清(LDH)葡萄糖明显低于血糖3.34mmol/L胸水葡萄糖11/血清葡萄糖溶菌酶200μg/L200μg/L细菌或可找到结核杆菌——或其他病原菌胸水检查胸水气味:–腐臭味：脓胸（厌氧菌感染）–尿味：尿液胸（胸肌酐＞血肌酐）颜色–红色：真性、假性血性胸腔积液血胸胸水HCT＞50％的周围血红细胞比容HCT＜1％无意义–血性胸腔积液常提示为恶性肿瘤、肺栓塞或创伤胸水检查透明度–乳糜胸：上清液混浊（脂类含量过高），多由肿瘤、创伤及一些特发性原因引起，积液的甘油三酯水平增加（＞1.21mmol/L)–假性乳糜胸：胆固醇水平升高（＞5.2mmol/L)细胞分类以多形核粒细胞为主伴肺浸润肺炎旁积液肺栓塞及支气管肺癌不伴肺浸润肺栓塞、病毒感染、胃肠疾病和石棉、恶性胸腔积液、结核性胸膜炎单核细胞为主病毒性、结核性、恶性、肺栓塞嗜酸细胞＞10％肺吸虫、石棉、药物或胸腔内存在空气或血液、何杰金淋巴瘤、其它肿瘤、BAPE、真菌感染间皮细胞漏出液以淋巴细胞和间皮细胞为主，结核常低于5%胸水检查PH值–正常胸水接近7.6–降低脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、肿瘤–PH＜7.0仅见于脓胸及食管破裂ADA:其水平升高是T淋巴细胞对某些特殊病变刺激的反应。–结核大都大于45U/ml,其它仅3％ADA水平大于45U/ml。HIV感染患者合并结核，胸液ADA多小于40U/ml葡萄糖:漏出液和血清相似–肺炎旁积液明显降低，多＜1.12mmol/L–结核轻度下降1.68～3.08mmol/L–恶性多与血清相似，若有下降，表明胸膜广泛转移，预后差–类风湿葡萄糖水平极低，多为0～0.56mmol/L胸水检查淀粉酶–升高见于胰腺疾病、转移性腺癌和食管破裂–恶性属于唾液型LDH：胸膜炎症的可靠指标–＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已经并发细菌感染–活性在肺炎旁积液（尤其是脓胸）中最高，达正常水平的30倍–次为恶性胸腔积液，同工酶测定LDH2升高。LDH4、5降低时支持恶性–结核仅略高于正常血清水平–还可作为治疗反应的指标透明质酸：由胸膜间皮细胞合成并释放–若＞8ug/ml，则支持间皮瘤诊断胸水检查肿瘤标志物–CEA＞20ug/L.胸液与血清之比大于1，恶性特异性92％，敏感性低–胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90％T淋巴细胞亚群分析–结核性胸腔积液中T细胞含量、CD3、CD4细胞百分数和绝对数明显高于外周血，–恶性则低于外周血酸性磷酸酶：升高见于前列腺癌脱落细胞学–阳性率9～62%胸水检查侵入性检查–闭式胸膜活检：与分枝杆菌培养相结合，结核性胸腔积液的诊断阳性率大于80％恶性相对较低，约为45%–支气管镜：伴肺部异常的75％可明确诊断，无异常者阳性率低于10％–胸腔镜诊断阳性率可达95％有关胸水的PH值和葡萄糖胸水PH值7.30,而血PH值正常，考虑为渗出液见于脓胸、复杂的肺炎旁积液、慢性类风湿性胸膜炎、食管破裂。恶性肿瘤、结核性胸膜炎以及狼疮性胸膜炎胸液葡萄糖60mg/dL，或胸液/血清葡萄糖0.5，并伴有低胸液PH值，为渗出液尿胸是唯一的低PH值的漏出液，多由于慢性尿路病引起若胸液的葡萄糖浓度为0mg/dL，仅见于脓胸和类风湿胸胸液的PH值7.00常常见于脓胸，不管是肺炎旁积液或伴有食管破裂复杂的肺炎旁积液/脓胸，类风湿胸以及肺吸虫引起的胸液是能引起pH7.30，葡萄糖60mg/dL以及LDH1,000U/L三联征的三大原因结核性与肿瘤性胸水的鉴别65ug/ml165ug/ml1溶菌酶活力胸水／血液LDH2增高LDH4、5增高LDH同工酶多7.40多7.30PH大量间皮细胞淋巴细胞为主细胞类型多为大量,生长快多为中、少量胸液量（－）（＋）PPD试验中、老年多见青、少年多见年龄肿瘤性结核性结核性与肿瘤性胸水的鉴别效果不佳反应较好抗TB治疗肿瘤组织结核肉芽肿胸膜活检1g/L1g/L类粘蛋白700ng/ml700ng/ml铁蛋白20ug/L120ug/L1CEA胸水／血液45u/L145u/L1腺苷脱氨酶胸水／血液肿瘤性结核性恶性胸腔积液呼吸困难是最常见的临床表现，常常伴有咳嗽对于大量胸腔积液的患者，约三分之二是恶性的大量胸腔积液伴有纵隔向对侧移位，积液常常由肿瘤引起，且肿瘤为非肺脏原发肿瘤当偏侧胸廓大片或完全的高密度影而不伴有同侧或对侧的纵隔移位–肺癌是最为可能的原因，常常是肺磷癌伴有主支气管的阻塞–其它的诊断：恶性肿瘤的淋巴结侵犯导致纵隔固定，胸膜间皮瘤，以及实质肿瘤的侵犯恶性胸腔积液双侧胸腔积液伴有正常的心脏形态–恶性胸腔积液（50％）–另外50%»漏出液：肝脏原因所致的胸液，肾病综合症，严重的低白蛋白血症以及缩窄性心包炎»渗出液：狼疮性胸膜炎，食管破裂以及结核性胸膜炎（很少，除外在HIV阳性的患者）恶性胸腔积液肺癌和乳腺癌：为最常见的病因（约占65％）卵巢癌和胃癌：为第二常见肿瘤（6－10％）淋巴瘤（约占10％）少于10％的恶性胸腔积液在诊断时不知原发肿瘤的部位恶性胸腔积液是典型的渗出液，但在罕见情况下可以是漏出液–漏出的恶性胸腔积液常常由并发的疾病引起，尤其是充血性心力衰竭，但也可能是由于早期的淋巴管阻塞以及支气管内阻塞引起肺膨胀不全所致胸腔积液恶性胸腔积液胸腔积液的葡萄糖和PH值都偏低可见于在大约30％的患者葡萄糖一般在30－50mg/dL，PH值一般在7.05－7.2910－14％的患者为淀粉酶阳性–淀粉酶为唾液型–恶性胸腔积液与血清淀粉酶比值为5：1，较胰腺炎低得多如果恶性胸腔积液伴有pH降低(7.30)，常常提示预后不良,此时胸膜活检和胸水细胞学的阳性率较高，而与PH值7.30的胸腔积液比较，进行胸膜剥脱术的成功