协和杜斌--感染性休克时血管活性药物的应用

感染性休克时血管活性药物的应用北京协和医院杜斌感染性休克时血管活性药物的应用输液治疗的重要性血管活性药物治疗如何维持血压去甲肾上腺素vs.多巴胺如何维持肾脏血流多巴胺如何维持灌注多巴酚丁胺血管加压素如何理解指南循环功能支持治疗—目的维持血压以保证重要脏器的灌注和功能保证足够的组织氧合液体复苏治疗纠正低血容量第一个24小时内输注晶体液10–20升或更多液体的选择等张溶液乳酸林格氏液，生理盐水胶体液血液—血容量丢失超过30%白蛋白—治疗晚期液体复苏治疗晶体液价格低廉增加血管内容量增加血管外间隙（外周水肿）胶体液急性复苏后增加胶体渗透压减少血管外间隙液体复苏治疗临床病例血管活性药物目的容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压适应证充分的液体复苏PAWP15–18mmHgMAP60mmHg血管活性药物争论1：去甲肾上腺素有益抑或有害？Isnorepinephrinethewrongchoice?血管活性药物—去甲肾上腺素去甲肾上腺素vs多巴胺随机、对照试验20名经过液体复苏治疗的感染患者入选标准：CISVRIMAP60mmHgFrom：JAMA1994;272:1354血管活性药物—去甲肾上腺素分组DOPA263.8g/kg/minNE0.180.06g/kg/minFrom：JAMA1994;272:1354血管活性药物—去甲肾上腺素NEDOPAbaseline3hrbaseline3hrMAP55876387CI4.24.74.25.3PAWP15161516SVRI1110140510351221DO2498569573703VO2145162183221pHi7.167.237.247.18From：JAMA1994;272:1354血管活性药物—去甲肾上腺素去甲肾上腺素vs多巴胺前瞻性、随机、双盲临床试验入选标准：休克外周血管阻力下降心指数升高器官灌注减少发热，菌血症，感染灶明确MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31.血管活性药物—去甲肾上腺素分组DOPA(n=16)2.5–25g/kg/minNE(n=16)0.5–5.0g/kg/min治疗终点恢复器官灌注持续6hrMAP80mmHgCI4.0L/min/m2UOMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31血管活性药物—去甲肾上腺素NEDOPA剂量(g/kg/min)1.51.210–25有效率93%(15/16)‡31%(5/16)换用药物后有效率0%(0/1)91%(10/11)存活率59%17%出院病人数96MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31血管活性药物—去甲肾上腺素结论与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NEMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31去甲肾上腺素与感染性休克的预后变量病死率(%)RR(95%CI)P值NE治疗Yes620.68(0.54–0.87).001No82肺炎引发休克Yes821.47(1.07–1.77).03No61器官衰竭指数3Yes921.47(1.17–1.82).001No60入选时尿量较少Yes881.44(1.06–1.87).01No60入院时血乳酸水平Yes911.60(1.27–1.84).01No63MartinC,ViviandX,LeoneM,etal.Effectofnorepinephrineontheoutcomeofsepticshock.CritCareMed.2000Aug;28(8):2758-65.输液治疗能否降低NE剂量?输液前输液过程中输液后NE剂量(g/kg/min)0.540.330.21HR(bpm)104139415血容量指数(ml/m2)26506383655885胸腔内血容量指数(ml/m2)8882041050248心脏指数(L/min/m2)3.61.04.00.9内脏血流绝对(ml/m2)0.810.98分数(%)22.323.9粘膜内PCO2(kPa)7.52.59.02.8PCO2差值(kPa)3.12.54.02.9SakkaSG,Meier-HellmannA,ReinhartK.Dofluidadministrationandreductioninnorepinephrinedoseimproveglobalandsplanchnichaemodynamics?BrJAnaesth2000Jun;84(6):758-62.输液治疗能否降低NE剂量?个体反应存在显著差异提示对于病情稳定的感染性休克患者，通过输液治疗降低NE剂量不能增加全身或内脏血流SakkaSG,Meier-HellmannA,ReinhartK.Dofluidadministrationandreductioninnorepinephrinedoseimproveglobalandsplanchnichaemodynamics?BrJAnaesth2000Jun;84(6):758-62.血管活性药物争论2：如何维持肾脏血流？Isdopaminetherightanswer?血管活性药物—肾脏保护多巴胺vs多巴酚丁胺前瞻性、随机、双盲研究自身对照(n=23)入选标准Ccr30ml/minCr3.4mg/dlUO0.5ml/kg/hr血管活性药物—肾脏保护分组（各5hr)多巴胺200g/min多巴酚丁胺175g/min安慰剂5%GS结果pH，电解质，Cr和PAWP无差异血管活性药物—肾脏保护02468101214MAPCIPAWPPlaceboDobuDopa血管活性药物—肾脏保护04080120160CcrUOFna%PlaceboDobuDopa血管活性药物—肾脏保护多巴酚丁胺改善肾脏灌注多巴胺仅具有利尿作用血管活性药物—肾脏保护多巴胺vs肾上腺素动物试验腹腔内感染模型分组（各4hr）Dopa2g/kg/minEpi40g/minEpi+Dopa血管活性药物—肾脏保护050100150060120180240MAPEpiDopaEpi+Dopa血管活性药物—肾脏保护-250255075100125060120180240-250255075100125060120180240多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响多巴胺肾上腺素多巴胺+肾上腺素健康对照腹腔感染血管活性药物—肾脏保护025507506012018002550060120180健康对照腹腔感染多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响多巴胺肾上腺素多巴胺+肾上腺素血管活性药物—肾脏保护102030405060baseline15min180minCcr(ml/min)健康对照-Epi感染-Epi健康对照-Epi+DA感染-Epi+DA血管活性药物—肾脏保护肾上腺素组肾血流明显增加Ccr先降低，之后增加多巴胺组多巴胺＋肾上腺素组肾血流和Ccr无明显增加血管活性药物—肾脏保护问题对于合并或有危险发生急性肾脏功能衰竭(ARF)的危重病患者，小剂量多巴胺能否降低ARF的发生率或严重程度病死率血液透析的需要KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed2001Aug;29:1526-31血管活性药物—肾脏保护资料来源所有语言发表的研究检索1966至1999年的MEDLINE研究选择标准评价小剂量多巴胺(5µg/kg/min)预防或治疗ARF的临床研究或荟萃分析预后资料包括病死率，透析比例或ARF的发生及恶化KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed2001Aug;29:1526-31血管活性药物—肾脏保护主要研究结果检索到58项研究24项研究报告了至少1项主要预后指标分析包含了17项RCTs(854名患者)KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed2001Aug;29:1526-31血管活性药物—肾脏保护事件的加权发生率预后RCT病例数多巴胺对照RRR(95%CI)P值病死率115084.9%5.6%14%(-66to56)0.69ARF发生率1151117.9%19.5%20%(-14to44)0.50需要透析1061816.2%16.5%10%(-21to34)0.86KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed2001Aug;29:1526-31血管活性药物—肾脏保护0.1110病死率ARF发生率透析比例比数比KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed2001Aug;29:1526-31血管活性药物—肾脏保护多中心，随机，双盲，安慰剂对照研究满足2项以上SIRS标准以及早期肾脏功能不全的临床表现(少尿或SCr升高)23个ICU收治的328名患者持续静脉输注小剂量多巴胺(2g/kg/min)或安慰剂主要终点输注过程中的SCr峰值BellomoR,ChapmanM,FinferS,etal.Low-dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction:aplacebo-controlledrandomisedtrial.AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)ClinicalTrialsGroup.Lancet2000Dec23-30;356(9248):2139-43血管活性药物—肾脏保护多巴胺(n=161)安慰剂(n=163)P值Scr峰值2451442491470.93Scr差值62107661080.82Scr300的患者数56560.92需要RRT的患者数35400.55ICU住院日131414150.67总住院日292733390.29死亡人数6966BellomoR,ChapmanM,FinferS,etal.Low-dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction:aplacebo-controlledrandomisedtrial.AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)ClinicalTrialsGroup.Lancet2000Dec23-30;356(9248):2139-43血管活性药物争论3：如何评价对内脏灌注的影响？Systemicversusregiona