意识障碍的诊断、鉴别诊断及处理

意识障碍的分类及鉴别诊治河南大学淮河医院神经内科郑东琳主要内容意识、意识障碍的概念一意识障碍的解剖及病理生理基础二意识障碍的分类及病因三意识障碍的诊断和鉴别诊断四意识障碍的急诊处理五一、概念意识：是指个体对外界环境、自身状况的认识以及对二者刺激做出正确反应的能力。意识活动1.觉醒-与睡眠呈周期性交替的清醒状态2.意识内容：感知、思维、记忆、注意、智能、情感等心理过程。意识障碍：指个体对上述意识活动的能力减退或丧失。二、意识障碍的病理生理及解剖基础感受器传入神经中枢整合机构传出神经效应器反射弧意识活动动物实验和临床观察表明，只有传入神经和中枢整合机构与意识活动障碍有关。二、意识障碍的病理生理及解剖基础维持意识清醒的解剖基础1.广泛的大脑皮质神经元完整性（整合机构-内容）2.脑干上行网状激活系统（觉醒）二、意识障碍的病理生理及解剖基础不同部位大脑损害引起昏迷的特点（1）延髓和脑桥尾端（2）桥脑首端到中脑尾端：瞳孔改变（3）中脑首端和间脑后部（4）丘脑（5）大脑皮质三、意识障碍的分类及病因1意识觉醒障碍（脑干上行激活系统）嗜睡昏睡浅昏迷昏迷中昏迷深昏迷过深昏迷2意识内容障碍（大脑皮层）谵妄状态持续性植物状态3意识范围障碍（脑干上行激活系统和大脑皮层）朦胧状态漫游性自动症4特殊类型障碍无动性缄默去大脑皮质状态意识障碍的分类三、意识障碍的分类及病因意识觉醒障碍的分级及鉴别要点三、意识障碍的分类及病因三、意识障碍的分类及病因谵妄状态（急性精神错乱状态）以意识内容障碍为主，觉醒水平差。表现为定向力障碍，注意力涣散，以及知觉、智能、情感等方面发生严重紊乱；伴有激惹、焦虑、恐怖、幻觉和妄想等。可呈间歇性嗜睡或彻夜不眠等。•急性弥漫性脑损害•中毒性脑病•颅内感染•半球顶枕区较大面积的脑梗死意识内容障碍三、意识障碍的分类及病因持续性植物状态•单纯的高级神经活动极度抑制•皮质下觉醒状态依然存在双眼睁开，眼睑闭合自如，眼球无目的的运动，貌似清醒，但知觉、思维、情感、记忆、意志及语言活动均完全丧失，对自身和外界环境不能理解，对外界刺激毫无反应，不能说话和执行各种动作指令，肢体无自主运动。有原始反射和睡眠觉醒周期。意识内容障碍三、意识障碍的分类及病因上行激活系统意识范围障碍大脑皮层朦胧状态：对狭窄范围内的各种刺激能够感知，并做出相应反应，可伴有定向障碍和骗的幻觉、错觉和妄想。多突发突止，持续数小时或数天，发作结束后陷入睡眠，意识恢复后不能完全回忆。漫游性自动症：不具有幻觉、妄想和情绪改变。可出现无目的的、与所处环境不适应的甚至无意义的动作。如在室内或室外无目的的徘徊、机械性的重复简单的日常生活中的动作，突发突止，不能回忆意识清晰度降低意识范围缩窄意识范围障碍三、意识障碍的分类及病因特殊类型：醒状昏迷/睁眼昏迷去大脑皮质状态：双眼凝视或无目的活动，无自发言语，貌似清醒，实无意识。存在睡眠觉醒周期，但时间紊乱。无随意运动，原始反射保留。情感反应缺乏，偶有无意识哭叫或强笑。四肢腱反射亢进，病理征阳性。大小便失禁。有特殊的身体姿势。见于脑皮质广泛损害。无动性缄默：患者可表现为睁眼凝视，对外界刺激无意识反应，四肢不动。无锥体束征，无目的的睁眼和眼球运动。睡眠觉醒周期保留，可伴有自主神经功能紊乱的表现。脑电图呈广泛的慢波。三、意识障碍的分类及病因123颅内疾病代谢性脑病中毒性脑病意识障碍的病因分类三、意识障碍的分类及病因意识障碍颅内疾病脑血管病颅内占位感染外伤癫痫病因一三、意识障碍的分类及病因肝性脑病1肺性脑病2肾性脑病3心性脑病4胰性脑病5高血糖性昏迷6低血糖性昏迷7内分泌脑病8物理缺氧性损害9水电解质紊乱10病因二：代谢性脑病农药中毒有害溶剂和气体金属中毒感染中毒药物中毒三、意识障碍的分类及病因病因三：中毒性脑病动植物毒素中毒四、意识障碍的诊断和鉴别诊断123病史采集快而准确的检查辅助检查诊断依靠三个方面四、意识障碍的诊断和鉴别诊断病史是确定意识障碍原因的关键。1.意识障碍的特点（1）发病的急缓（2）意识障碍的过程（3）伴随症状2.既往史3.服药史4.环境和现场的特点：季节；时间；地点；现场；患者周围的药瓶、呕吐物等。四、意识障碍的诊断和鉴别诊断快速而准确的检查1.迅速确定有无意识障碍并进行分级2.生命体征：体温/脉搏/呼吸/血压3.呼气或呕吐物的气味：酒味/腐臭味/烂苹果味/大蒜味/氨味/苦杏仁味4.皮肤和粘膜：黄染/紫绀/多汗/苍白/潮红/出血点/瘀斑/皮肤过干5.头面部、胸腹部检查6.四肢：肌束震颤/杵状指/扑翼样震颤/指甲内横行白线/双下肢水肿7.神经系统：对鉴别诊断帮助大四、意识障碍的诊断和鉴别诊断伴有神经系统局灶性体征亚急性或慢性：•脓肿•硬膜下血肿•脑炎•静脉窦血栓•颅内占位急性•脑血管病•脑外伤四、意识障碍的诊断和鉴别诊断缺乏局灶性体征，伴有脑膜刺激征脑膜炎蛛网膜下腔出血四、意识障碍的诊断和鉴别诊断只有意识障碍，没有脑膜刺激征和局灶性体征中毒性脑病代谢性脑病继发性、弥漫性、非特异性脑损害四、意识障碍的诊断和鉴别诊断实验室检查-血常规重度贫血无氧脑症（贫血所致）出血性休克白细胞增多急性感染脑出血白细胞减少病毒性脑炎病毒性脑膜炎伤寒四、意识障碍的诊断和鉴别诊断实验室检查—尿常规尿糖（+）尿蛋白（+）尿胆素强阳性尿胆红素阳性酮体（+）糖尿病酮症酸中毒酮体（—）：糖尿病乳酸酸中毒高渗透压性非酮体性糖尿病昏迷脑血管病高血压脑病、脑出血、子痫尿毒症合并的单纯肾及膀胱损害肝性昏迷急性感染合并肝损害肝性昏迷四、意识障碍的诊断和鉴别诊断实验室检查—血糖高血糖27.8mmol/L若酮体（-）提示糖尿病非酮症酸中毒22.2mmol/L酮症酸中毒性糖尿病昏迷16.7mmol/L合并糖尿病肝功能障碍注射胰岛素、服用糖尿病药物过量重症肝损害，阿狄森病，胰细胞瘤低血糖血糖四、意识障碍的诊断和鉴别诊断PCO2PCO2血气分析代谢性酸中毒PH7.30PCO235呼吸性碱中毒PH7.45PCO235呼吸性酸中毒PH7.35PCO245代谢性碱中毒PH7.4545PCO2551.尿毒症（BUN60mmol/L2.糖尿病昏迷(BS250mmol/L3.缺O乳酸中毒PO2504.外因性毒素(BUN、BS、O2正常)1.肝性脑病2.心肺疾病3.中枢性过度换气4.G—败血症1..肺部疾病2.使用镇静剂3.O2吸入或CO2麻醉4.Pickwickian综合征(肥胖)1.溃疡病2.原发性醛固酮增多症3.肾脏疾病四、意识障碍的诊断和鉴别诊断其他实验室检查肝肾功能、电解质、CRP、血沉排泄物脑脊液心电图、心脏彩超影像学检查脑电图四、意识障碍的诊断和鉴别诊断病因的鉴别诊断五大脏器：脑、心、非、肝、肾五大腺体：甲状腺、垂体、肾上腺、甲状旁腺、胰腺五大因素：糖、盐、毒、酸、血压四、意识障碍的诊断和鉴别诊断123癔病性不反应状态木僵状态闭锁综合征鉴别诊断--假性昏迷四、意识障碍的诊断和鉴别诊断癔病性不反应状态•突然卧床不起，双目紧闭，呼之不应，推之不动，呼吸增快，屏气或正常，肢体松软或强直，甚至疼痛刺激也毫无反应，类似昏迷状态。•脑干反射存在，无病理反射。•脑电图呈觉醒反应。•暗示治疗可恢复常态。四、意识障碍的诊断和鉴别诊断木僵状态•开眼存在；•表现为僵住不动，缄默不语，不始不喝，对外界任何刺激都不能引起反应或逃避，口内充满唾液，大小便潴留。•脑电图呈觉醒反应。•脑干反射正常。四、意识障碍的诊断和鉴别诊断闭锁综合征•脑桥基底部病变致皮脊束和支配5对脑神经以下的皮质延髓束受损；•意识清醒，不能讲话，眼球可上下移动，双侧面舌瘫、构音及吞咽障碍，四肢瘫；•脑电图呈觉醒反应或有慢波。•部分脑干反射存在（垂直性眼球运动，瞳孔对光反射）。五、意识障碍的急诊处理及时的生命支持措施1及时病因治疗2加强支持治疗3恢复脑功能4防治并发症5原则五、意识障碍的急诊处理123保持呼吸道通畅，维持呼吸功能维持基础循环功能处理各种危象1.及时生命支持五、意识障碍的急诊处理2.病因治疗•血糖•颅内出血或肿瘤；•感染；•癫痫•全身性病因五、意识障碍的急诊处理3.加强支持治疗•在监测生命体征的基础上做必要的脏器功能支持；•维持营养和热量；•注意水、电解质平衡。五、意识障碍的急诊处理4.促进脑功能恢复改善脑代谢，减少脑耗氧量，改善脑缺氧：低头温治疗。促进脑细胞代谢药物应用。中枢神经系统苏醒剂应用：纳洛酮、醒脑静等。5.防治并发症褥疮下肢静脉血栓形成肺部感染上消化道出血