2018水电解质代谢紊乱

病理生理学教研室输液的目的是什么？1817年，印度霍乱病男性患者，因呕吐、腹泻伴发热4天住院。患者自诉虽然口渴厉害但饮水即吐。检查：体温38.2℃，呼吸和脉搏正常，血压110/80mmＨg，有烦躁不安，口唇干裂。血清钠浓度151mmol／L，尿钠25mmol／Ｌ，尿量约700ml／d。治疗：立即给予补液：静脉滴注５％葡萄糖溶液（3000ml／d）和抗生素等共计2天。问：该患者补液措施正确吗？第一节水钠代谢紊乱一、正常水钠代谢组织间液15%(interstitialfluid)体内的有机物和无机物大多以水溶液状态存在,这种水溶液称为体液.（一）体液的容量和分布体液（占体重60%）细胞内液40%(intracelluarfluidICF)细胞外液20%(extracellularfluidECF)血浆5%体液细胞内液细胞内液组织间液血液肠道肾肺皮肤几个要说明的问题：第三间隙液（透细胞液transcellularfluid）是组织间液的特殊部分。随着年龄的增长，体液量占体重的比例逐渐减少。80/70/65/60脂肪含水量少,肌肉含水量多。体液占体重百分比高，主要是细胞外液；新陈代谢快，出入水量大，不显性失水多；调节功能不完善。（二）体液的成份细胞外液阳离子：Na+、K+、Ca2+、Mg2+，阴离子：Cl-、HCO3-、HPO42-、SO42-及有机酸和蛋白质.细胞内液阳离子：K+、Na+、Ca2+、Mg2+阴离子：HPO42-、蛋白质、HCO3-、Cl-、SO42-（组织间液和血浆的主要区别在于血浆有较高的蛋白质）（各部分体液所含阴、阳离子数的总和相等）（三）体液的渗透压溶液的渗透压取决于溶质的微粒数目！细胞外液渗透压：Na+、Cl-、HCO3-等细胞内液渗透压：K+、HPO42-等正常血浆渗透压：280~310mmol/L。晶体渗透压：维持细胞内外水电解质平衡胶体渗透压：维持血管内外水电解质平衡血浆蛋白产生的胶体渗透压极小，只占血浆总渗透压的1/200。渗透压不平衡时，主要通过水移动调节。（四）水钠平衡及生理功能1.水平衡入量(ml)出量(ml)饮水1000-1500粪便水150食物水700呼吸蒸发350代谢水300皮肤蒸发500尿量1000-1500合计2000-2500合计2000-25002.水的生理功能•促进物质代谢•调节体温•润滑作用•是组织器官的成分钠摄入：主要来自于食盐3.钠平衡排出：（1）肾：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”（2）汗液（3）粪便（血清Na+浓度正常范围：130~150mmol/L）维持体液的渗透平衡和酸碱平衡维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，并参与其动作电位的形成参与新陈代谢和生理功能活动4.钠的生理功能(五)水钠平衡的调节1.渴感的调节作用（口渴中枢）位置：下丘脑视上核侧面作用：引起渴感，促进饮水刺激因素：（1）细胞外液渗透压↑（2）有效循环血量↓细胞外液渗透压↑口渴？有效循环血量口渴？2.抗利尿激素的调节作用抗利尿激素（antidiureticADH）分泌：下丘脑视上核和室旁核合成，贮存于神经垂体内作用：增加远曲小管和集合管重吸收水。促释放因素：（1）细胞外液渗透压↑（2）有效循环血量↓及动脉血压↓（3）应激（疼痛、情绪紧张）、血管紧张素II3.醛固酮的调节作用•分泌：肾上腺皮质球状带•作用：促进远曲小管和集合管重吸收Na+、水，排H+、K+•促释放因素：(1)有效循环血量↓(2)血Na+降低(3)血K+增高醛固酮的调节保钠，保水，排钾，排氢4.心房钠尿肽的调节作用心房钠尿肽（atrialnatriureticpeptide,ANP）分泌：心房肌细胞作用：（1）利钠利尿（2）拮抗肾素-醛固酮系统（3）抑制ADH分泌，拮抗ADH作用促释放因素：血容量增加、血Na+增高等二水、钠代谢紊乱水钠代谢紊乱类型不同！（一）脱水1.等渗性脱水体液容量减少，钠水成比例丢失，血钠浓度130~150mmol/L，血浆渗透压280~310mmol/L的病理过程。（急性脱水）（1）原因（等渗体液短期内大量丢失）1）消化液的大量丢失。2）胸腹水大量抽放。3）大面积烧伤。（2）对机体的影响主要是细胞外液减少渴感中枢ADH醛固酮外周循环功能障碍少尿尿钠少血压降低组织间液脱水体征口渴等渗性脱水临床表现体重下降、倦怠、少尿、口渴、肌痉、心跳快和体位性眩晕等，甚至发生休克。注意：等渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水不处理只补水高渗性脱水：低渗性脱水：（3）防治原则(1)防治原发病。(2)补液：宜给1／2张力的溶液（0.45％NaCl），因它既可补给丢失的等渗性体液，又可补充低渗性的非显性失水。1／2张力的溶液2.高渗性脱水体液容量减少，失水大于失钠，血钠浓度大于150mmol/L，血浆渗透压大于310mmol/L为主要特征的病理过程。（原发性脱水）（1）原因和机制1）饮水不足2）失水过多A.单纯失水经呼吸道失水：过度通气经皮肤失水：发热（体温每升高1.5℃，不显性蒸发约500ml/d）经肾失水：尿崩症中枢性尿崩症：ADH产生和释放不足肾性尿崩症：肾小管对ADH反应缺乏B.失水大于失钠（含钠体液丢失）胃肠道失液：呕吐、腹泻.大量出汗：汗是低渗液.经肾失液：药物的影响（高渗糖、山梨醇、甘露醇等）导致渗透性利尿.（2）对机体的影响1）口渴：细胞外液渗透压增高，口渴中枢兴奋2）尿少：细胞外液渗透压增高，ADH分泌增加,少尿与尿比重高3）细胞内液向细胞外液转移,有助于恢复血量,休克少见细胞内液组织血液血浆组织液细胞内液高渗4）中枢神经系统功能紊乱：脑细胞脱水导致嗜睡、抽搐、昏迷等。甚至脑出血。5）尿钠变化：早期：醛固酮分泌可不增加,尿钠高。晚期：血容量减少，醛固酮分泌增加，尿钠可以降低。6）脱水热：汗腺细胞脱水，分泌汗液减少，皮肤蒸发水分减少，这种因脱水导致机体散热障碍所引起的体温升高称脱水热。3.防治原则（1）防治原发病(2)补水为主，补钠为辅——以5％葡萄糖溶液为主，适当补充一定量的含钠溶液。补水为主补钠为辅3.低渗性脱水体液容量减少,失钠大于失水，血清钠浓度小于130mmol/L,血浆渗透压小于280mmol/L为主要特征的病理过程。（继发性脱水）•常发生在体液大量丢失后只补水而未补钠!（1）原因和机制1)大量丢失消化液而只补水：呕吐等2)大量出汗而只补水3)大面积烧伤而只补水4)肾失钠①长期连续使用排钠利尿剂（如噻嗪类）②急性肾衰竭多尿期③失盐性肾炎：肾小管对醛固酮的反应降低④Addison病（2）对机体的影响1）易发生休克2）脱水体征明显血液组织细胞内液血浆组织液细胞内液3）尿量变化早期:不减少.低比重尿渗透压↓ADH↓晚期:少尿血容量↓↓ADH↑4）尿钠变化肾外因素:尿钠↓10mmol/L早期：钠↓醛固酮↑晚期：血容量↓醛固酮↑肾失钠性:尿钠↑20mmol/L1)防治原发病，避免不当处理。2)适当补液：补等渗或高渗盐水恢复细胞外液容量和渗透压应注意纠正血钠速度不易过快。如有休克：抗休克处理。（3）防治原则等渗或高渗盐水男性患者，因呕吐、腹泻伴发热4天住院。患者自诉虽然口渴厉害但饮水即吐。检查：体温38.2℃，呼吸和脉搏正常，血压110/80mmＨg，有烦躁不安，口唇干裂。血清钠浓度150mmol／L,尿钠25mmol／Ｌ，尿量约700ml／d。治疗：立即给予补液：静脉滴注５％葡萄糖溶液（3000ml／d）和抗生素等。问：该患者补液措施正确吗？２天后，情况不见好转，反而面容憔悴，软弱无力，嗜睡，浅表静脉萎陷，脉搏加快，尿量约800ml／d，血压72／50mmＨg，血清钠122mmol／Ｌ，尿钠８mmol／Ｌ。１.该患者治疗前发生了哪型脱水？发生的原因是什么？２.患者治疗前后临床表现与检查结果变化的发生机制?（二）水肿过多液体积聚在组织间隙或体腔中的病理过程称为水肿（edema）。积水：液体在体腔内过多积聚。水肿的分类按分布范围:局部水肿(localedema),全身水肿(anasarca)按发病原因:心性水肿肾性水肿肝性水肿营养不良性水肿内分泌性水肿特发性水肿按皮肤有无凹陷分（1）隐性水肿：（recessiveedema）游离液体增加不明显，尚无明显外观表现的水肿；（2）显性水肿：（frankedema，pittingedema）游离液体明显增加，出现明显外观表现的水肿按发生水肿的器官组织分皮下水肿脑水肿肺水肿等1.水肿的发病机制血管内外液体交换失平衡机体内外液体交换失平衡（1）血管内外液体交换失平衡（组织液生成回流）动脉静脉毛细血管毛细血管流体静压组织间隙流体静压血浆胶体渗透压组织间液胶体渗透压淋巴回流有效流体静压=20-(-10)=30(mmHg)有效胶体渗透压=25-15=10(mmHg)（1）毛细血管流体静压增高常见原因：静脉淤血、阻塞、受压迫、动脉充血（2）血浆胶体渗透压↓常见原因：血浆蛋白减少①蛋白质合成障碍②蛋白质丧失过多③蛋白质分解代谢增强④血液稀释（3）微血管壁通透性↑常见原因：①各种炎症性疾病②过敏性疾病③组织缺血、缺氧及再灌后④其它（4）淋巴回流受阻常见原因：淋巴管被阻塞，摘除淋巴管（2）机体内外液体交换失平衡（钠水潴留）1）肾小球滤过率下降↓影响因素：肾小球有效滤过压、肾小球滤过膜面积、膜通透性①原发性肾小球滤过率下降：广泛的肾小球病变②继发性肾小球滤过率下降：有效循环血量明显↓→肾血流量↓①醛固酮分泌增多②ADH分泌增多继发性增多、灭活减少。2）肾小管重吸收钠、水↑③心房钠尿肽分泌↓有效循环血量降低心房牵张感受器兴奋性降低心房肽分泌↓（抑制作用减弱）近曲小管钠水醛固酮吸收增加分泌增加④肾血流重分布皮质肾单位近髓肾单位血流90%10%髓袢短长钠水吸收功能弱强交感神经分布密集稀疏肾素含量高低2.水肿的表现特征及对机体的影响（1）水肿液的性状水肿液含血浆的全部晶体部分，根据蛋白的不同分渗出液1.01830~50g/L500/100ml炎症密度蛋白细胞数原因漏出液1.01525g/L500/100ml心衰（2）全身性水肿的分布特点肝性水肿：腹水为主：局部血液动力学因素心性水肿：首先出现于低垂部：重力效应肾性水肿：首先表现为眼睑：组织结构特点或面部水肿；（3）水肿对机体的影响有利作用：（主要指炎性水肿）（1）稀释毒素（2）运送抗体（3）水肿液中的大分子物质吸附有害物质阻碍其入血（4）水肿液中的纤维蛋白原在形成纤维蛋白网防止细菌扩散不利影响：（1）细胞营养障碍（2）水肿对器官组织功能活动的影响（脑水肿、喉头水肿）心功能不全心输出量静脉回流障碍静脉系统淤血毛细血管血压毛细血管壁能透性血浆胶体渗透压淋巴回流受阻组织液生成水肿有效循环血量肾血流量GFR钠水潴留ADH醛固酮ANP肾血流重分布TheEnd!