某某医院家庭病床西医病史书写规范..

家庭病床西医病史书写规范家庭病床病史是医生根据对家床病人的问诊、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为,并包括诊治过程中病情变化、治疗效果各级医生诊疗意见等加以全面记录。病历编写家床病史书写的重要意义和注意事项书写完整病历是诊断和治疗的依据，也是进行科研的重要资料，对职业病、意外死亡有法律意义，完整病历体现着医疗质量和学术水平，临床医生应十分重视，编写时应注意以下事项：1.必须有严肃认真的态度，客观地实事求是地反映病情2.病历内容要求完整、正确、重点突出、条理清楚、次序分明。3.文笔通顺，精炼避免繁琐，字迹清楚，不得涂改，出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。4.病历摘要：在编写结束后将病人情况简明扼要、重点地反应，作为作出初步诊断的依据。家床病史书写的重要意义和注意事项完整病例的格式及内容一般项目姓名、性别、年龄、民族、出生地、婚姻、单位、职业（工种），户口居住地址、现居住地址、联系电话、建床日期、病史采集时间、供史者（可靠性）。是驱使病人建床最主要的症状和体征发生时间及持续时间，简明扼要与诊断呼应，不超过20字，不用诊断名词。举例：反复多饮、多食、多尿1年；发热、咽痛、咳嗽2天（此患者可能是糖尿病，合并上呼吸道感染）主诉围绕主诉详细描述发病全过程，应包括：1.发病情况、地点环境、发病缓急，原因或诱因2.主要症状的部位、性质、持续时间和程度及演变发展情况现病史3.伴随症状与鉴别诊断意义的阴性症状；4.诊疗经过：包括各种检查结果、疾病诊断、治疗用药时效果；5.发病后一般情况：饮食、睡眠、二便、精神、体重。现病史1.传染病史：病毒性肝炎、结核病、疟疾、血吸虫病等。2.预防接种：疫苗名称、接种时间，如乙肝疫苗接种后HbsAd升高。3.药物过敏史：药物名称、发生时间、反应类型及程度，如青霉素过敏性休克。既往史既往史4.手术外伤史：手术名称、日期、预后情况、外伤部位、愈合情况后遗症。5.重要药物应用（激素、化疗、强心甙）：剂量、疗程。6.系统回顾：8个系统的主要疾病回顾。个人史1.出生地、客居地、疫源地接触2.工作环境及职业危害3.烟酒嗜好及数量4.性病史1.月经史14岁(初潮)3—6天（持续期）2010年10月25（末次月经）28—30天（间隔）50岁（绝经）2.生育史：3（胎）——2（产）——1（流产）——2（存活）月经生育史家族史包括父母、兄弟姐妹及子女健康情况，重点询问遗传病，如糖尿病、精神病、肿瘤、血友病等。体格检查体温脉搏呼吸血压1.一般情况：发育营养体型体位神态合作程度2.皮肤淋巴结：色泽皮疹浅淋巴结3.头颈部：五官瞳孔咽部气管甲状腺颈静脉充盈肝颈返流3.胸部：胸廓外形肺：视诊：呼吸运动触疹、语颠叩诊：清音、高清音听诊：干罗音、湿罗音、哮鸣音体格检查心：视诊：心尖搏动（位置范围）触诊：震颤、抬举样搏动叩诊：心浊音界（左）Ⅱ3、Ⅲ5、IV7、V9（右）Ⅱ2.5cm、Ⅲ2.5cm、IV3cm（胸骨中线为准）听诊：心率心律心音（第一、二音强度、三音律）杂音：部位、期限（SM、DM）性质，强度、传导方向体格检查血管：桡动脉、足背动脉、股动脉搏动情况，枪击音体格检查腹部：外形、腹壁静脉、压痛、移动浊音、肝脾肾、肠鸣音、肿块；四肢脊柱：外形、杵状指、关节、肌力（分Ⅴ度）、肌张力；肛门直肠、外生殖器；神经系统：痛觉、浅反射、膝反射、巴氏征、布氏、征、克氏征；体格检查实验室检查要求有血、尿、粪常规，肝肾功能、血糖血脂、血粘度、心电图，如有既往B超、X光片、CT、MRI等报告可作诊断参考。诊断1.诊断用语要规范：原发性高血压3级极高危、短暂性脑缺血发作（TIA）；2型糖尿病、糖尿病肾病（Ⅲ）。2.尽可能包括病因诊断、病理诊断和功能分级：冠状动脉硬化性心脏病、稳定型心绞痛、心功能2级。3.对初步诊断作修正时，须有主治医师撰写更正诊断全称，并签全名。诊断诊疗计划根据诊断拟定出合理、正确、及时、具体的诊疗计划，以逐条表达形式，可写出药物名称。病程录撰写基本要求病程录是家庭病床病人建床后病情演变及诊疗经过，内容包括：1.病程录由责任医生撰写,一般每周查床1次，病情稳定患者可2周1次，病情变化者可增加查床次数，必要时请主治医师查床。2.在病员家中进行输液或其他有创治疗时，须向患者（或家属）说明可能出现的不良反应和风险，并签字确认后方可进行。3.病情变化：家床病人诊治过程中症状、体征有新的改变要详细记录。病程录撰写基本要求4.各种重要化验和特殊检查如心电图、B超、影象学检查对诊断意义的分析。5.家床主治医师对诊断和治疗方案的分析,用药的重大变更。病程录撰写基本要求6.专科会诊、疑难病例讨论、危重病人抢救、转院及与家属谈话记录。7.更改诊断和医嘱在病程录中要详细阐明其依据。病程录撰写基本要求医嘱单的使用医嘱的种类有：1.长期医嘱：估计几天内不会改变的治疗写在长期医嘱栏内，例如：福辛普利钠片10mgqdpo，螺内酯片20mgtid。2.临时医嘱：为一次性医嘱，有效执行时间为24小时以内，例如：血常规、心脏三位片等。医嘱单注意事项1.开医嘱时写明日期和时间，停止时亦同2.麻醉药品不开长期医嘱，只开临时医嘱3.医嘱单和处方不同，药物只开药名、每次用量，不写总剂量4.注意不要将长期和临时医嘱混淆撤床记录1.家床病人主要疾病基本痊愈、病情好转稳定或因病情变化需转往上级医院诊治，责任医师应开具家庭病床撤床证，按规定办理撤床手续。2.责任医师填写撤床小结、撤床医嘱、带回药物等。3.撤床病人须经主治医师同意签名确认后生效。谢谢！