2007麻醉讲课

麻醉•麻醉学是研究临床麻醉，重症监护治疗，急救复苏，疼痛治疗等理论与技术的一门发展中学科。–麻醉：使整个机体或机体一部分暂时失去知觉•临床麻醉的基本任务是:–手术中消除病人疼痛不适–保障病人生命安全–为手术进行创造良好条件麻醉方法分类•全身麻醉–麻醉药作用CNS，病人意识消失，全身不感到疼痛•局部麻醉–麻醉药作用于周围神经系统的某一或某些部位，只产生躯体的某一部位麻醉麻醉前准备•麻醉前准备是确保麻醉中安全，减少麻醉后并发症的基本工作–掌握病情（ASA分级I-V）:–病人体格与精神准备•禁食禁饮：成人12小时禁食，4小时禁饮。小儿3岁同成人。•体格：各重要脏器功能处于最佳状态、纠正生理功能紊乱（酸碱、电解质等）•精神方面：细致的思想工作、取得病人合作ASA分级I-V•I无全身性疾病，能耐受麻醉和手术•II有轻度全身性疾病，对一般麻醉和手术耐受仍无大碍•III有严重全身性疾病、但能代偿，实施麻醉和手术时仍有顾虑•IV有不能代偿全身性疾病、威胁生命安全、实施麻醉和手术时均有危险•V病人病情危重、随时有死亡的威胁、麻醉手术非常危险•急诊手术评级后加E麻醉前准备•选择麻醉的方式方法–根据手术的性质、范围、种类；根据病情的急缓、各器官功能状态综合分析、选择–在保证手术安全前提下，选择简单的方法而不选择复杂–根据具体条件和麻醉者的程度选择熟悉方法–在1.2.3.的前提下，可根据病人的意愿选择•麻醉器械和药品的准备麻醉前用药•目的:消除病人的紧张情绪，使之安定保持呼吸道通畅，减少迷走神经反射提高疼痛阈值，减少麻醉药用量预防局麻毒性反应。•常用药物麻醉前30min肌注–安定镇静类：安定5－10mg,–催眠类：巴比妥盐0.1-0.2，–镇痛类：度冷丁50-100mg，–抗胆碱类：阿托品0.1-1mg，全身麻醉•药物从呼吸道吸入或静脉、肌肉注入体内，经血液到中枢神经系统，产生抑制，称全身麻醉•表现为意识痛觉消失，肌肉松弛，反射活动减弱，呼吸与循环存在。•麻醉药作用是可逆的，麻醉深浅与麻醉药在血液中的浓度相关。浓度高则麻醉抑制深，浓度低则麻醉抑制浅。当药物排出体外或在体内分解后，病人清醒，不留后遗症•全身麻醉的种类：吸入麻醉，非吸入麻醉吸入麻醉•药物经呼吸道吸入产生全身麻醉的方法。•临床应用：麻醉诱导和麻醉维持–常用气体：氧化亚氮N2O（或称笑气）–挥发性液体：乙醚、氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚•影响吸入麻醉药摄入的因素–溶解度和分配系数：高分配系数，脑/肺平衡时间长，诱导苏醒慢–心排血量、肺泡通气量愈大→排出愈快→苏醒快。吸入麻醉的临床评价•可控性：可以血/气分配系数来衡量。–乙醚的血/气分配系数大，可控性差，诱导与苏醒时间长。–笑气、安氟醚血液溶解度低容易由血液→肺泡→苏醒快。•麻醉强度：MAC（肺泡最低有效浓度）•对心血管的抑制•对呼吸的影响（抑制）•肌松作用（最大优点）•对颅内压的影响常用的吸入麻醉药•氧化亚氮N2O（又名笑气）–发现早，使用最广的气体吸入麻醉药。–无色、无刺激性、甜味、不燃烧、不爆炸的无机气体–麻醉作用弱MAC:10430％－50％镇痛；80％麻醉–毒性小，对循环、呼吸及肝、肾功能无明显影响–用法：目前多用紧闭（密闭）法,60％N2O＋40％O2•氟烷在我国临床上基本不用–透明带水果香味液体，无刺激性和燃爆性。–麻醉性能强，诱导快，苏醒迅速而平稳。–对呼吸、心肌均有一定程度的抑制，对肝脏有损害。–MAC：0.77%常用的吸入麻醉药•安氟醚–无色透明液体，化学性能稳定，不燃烧爆炸。–麻醉性能强，诱导快，苏醒迅速而平稳。–对呼吸、心肌均有抑制，很少在体内代谢，对肝脏损害小。肌松好。–MAC：1.68%•异氟醚–安氟醚同分异构体，特性相近，用法相同，–MAC:1.15％–区别：对脑血管作用轻，颅脑手术首选之一。常用的吸入麻醉药•七氟醚–血/气分配系数小，麻醉诱导和苏醒迅速–气味好闻，无呼吸道刺激–麻醉后恶心呕吐发生率低–MAC:2.0–小儿麻醉首选之一,价格昂贵•地氟醚–血/气分配系数小，苏醒迅速,明显呼吸道刺激–MAC:6.0–代谢率：0.02–价格昂贵静脉麻醉•麻醉药由静脉注射而产生全身麻醉。与吸入麻醉相比其特点为–麻醉起效快，诱导更为迅速。–可控性差，麻醉药均需在体内分解代谢。硫贲妥钠•强碱性（PH10.6-10.8）•常用浓度2.5%，4-8mg/kg，一次总量1g•对呼吸中枢有选择性抑制；与注射速度有关，快速可引起呼吸抑制。•用途:较好的麻醉诱导药–颅脑手术麻醉和脑复苏:降低颅内压,脑水肿,脑氧耗–用于一些短小手术麻醉,–抗惊厥作用•缺点：诱发喉或支气管痉挛，注射过快心功能抑制血压下降,呼吸抑制，氯氨酮•分离麻醉：与传统全麻药不同，意识感觉分离，选择性地阻断大脑联络系统和丘脑－新皮层系统、兴奋边缘系统•作用迅速，维持时间短,30-60起效，维持10-20'，1-2mg/kgiv,4-5mg/kgim•可单独用于小手术，唯一具有镇痛作用的静脉麻醉药•部分病人苏醒期可有精神激动、幻梦甚至谵妄；交感神经兴奋引起心率增快和血压增高•优点:呼吸循环系统影响小,安全性高静脉麻醉•依托咪酯–优点:对循环系统无明显抑制，适合心功能差，危重病人的麻醉诱导–缺点:可抑制肾上腺功能，恶心呕吐40%，诱发肌震颤或不自主肌肉运动,注射药物时40%患者诉注药部位疼痛静脉麻醉异丙酚（丙泊酚）–目前最常用的静脉麻醉药–优点:起效迅速，作用时间短，无蓄积，停药后病人苏醒快,麻醉后恶心呕吐发生率低–可抑制循环，呼吸–用于麻醉诱导和维持–可单独用于短小手术肌肉松弛药在麻醉中的应用•骨骼肌肉松弛药（简称肌松药）→肌肉松弛，无麻醉、镇痛作用，是麻醉中重要的辅助用药•选择性地作用于神经肌肉接头，干扰神经肌肉兴奋传导，产生骨骼肌松弛。肌肉松弛药在麻醉中的应用•肌肉松弛药在临床麻醉中的应用–气管内插管和麻醉中维持肌肉松弛–选择肌松药：根据麻醉,手术,病人情况–应用肌松药后注意事项：•呼吸管理,人工通气•必需同时应用麻醉药物和镇痛药物肌肉松弛药在麻醉中的应用•肌松药按照其作用机理分为两大类–非去极化肌松药：箭毒，潘库溴铵等竞争性地与神经肌肉接头后膜Ach受体结合，影响后膜去极化进而影响肌纤维收缩。–去极化肌松药：琥珀胆碱与Ach受体结合使接头后膜不断去极化和复极化，肌肉处于静止状态去极化与非去极化肌松药比较潘库溴铵琥珀胆碱阻滞特点非去极化作用去极化作用是否有肌颤-+首次剂量0.1-0.15mg/kg0.8-1.0mg/kg起效时间1-2分15-20秒肌松维持45-60分5-10分对抗方法新斯的明-代谢肝脏假性胆碱脂酶气管内插管•将气管导管经口或鼻插入气管内•便于呼吸管理，进行吸入麻醉、抢救。•方法：经口腔,经鼻腔•优点：–任何手术体位都能保持呼吸道通畅–防止异物进入呼吸道，也可清除气管内异物–便于进行辅助或控制呼吸–颅脑、颌面、颈、口腔等手术便于麻醉管理–减少呼吸道无效腔气管内插管•经口腔气管内插管–准备器械，喉镜、气管导管、管芯、牙垫、吸引装置及麻醉机–病人仰卧头后仰，待麻醉、肌松后用右手撑开口腔，左手持喉镜挑起会厌，暴露声门。将导管放入并确认位置正确。•气管内插管的并发症–组织损害–喉头或支气管痉挛–气管导管插入过深导致单肺通气–缺氧InstrumentsforEndotrachealIntubation经鼻腔气管内插管盲探插管，明视插管全麻的诱导，维持与苏醒•全麻诱导：病人从清醒转为麻醉状态–静脉快速诱导：静脉麻醉药+辅助药+肌松药–吸入麻醉诱导：用于小儿–保留自主呼吸的诱导（慢诱导）•全麻维持–维持麻醉深度：静脉麻醉药+吸入麻醉药+辅助药+肌松药–呼吸道管理–及时处理手术中出现的各种情况•全麻苏醒保护性反射的恢复全身麻醉的并发症和防治•呼吸系统并发症–反流与误吸：饱胃，产妇，肠梗阻病人头低位，转向一侧，吸引器吸引，气管插管后清洗–上呼吸道梗阻：舌后坠、喉头痉挛–下呼吸道梗阻：分泌物过多、支气管痉挛–呼吸抑制–术后肺部并发症：肺不张、肺炎全身麻醉的并发症和防治•循环系统并发症–低血压与高血压–心律失常，心跳骤停•体温增高，降低及恶性高热•术中知晓和苏醒延迟局部麻醉•用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经冲动的传导，使这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。•特点：病人神志清醒，重要器官干扰小，并发症少，简便易行，费用低。•局部麻醉药：有两类酯类局麻药–普鲁卡因，丁卡因酰胺类局麻药–利多卡因，布比卡因常用的四种麻醉药强度毒性单次最大量持续时间浓度普鲁卡因111000mg0.75-1h0.5-1%利多卡因22400mg2-3h1-2%丁卡因81060mg1-1.5h0.15-0.3%布比卡因63150mg3-6h0.5-0.75%局麻药不良反应•过敏反应,非常罕见•毒性反应原因：–一次用药量过大–药物误入血管–作用部位血管丰富，局麻药中加入微量肾上腺素（1：20–1：80）可以减少吸收，如无禁忌症。–病人体质差，耐受力下降局麻药不良反应•毒性反应临床表现：–中枢神经系统：头晕、目眩、沉默、冷淡、嗜睡、多语、烦躁不安、神志消失、肌颤、惊厥、呼吸抑制–心血管系统：心率快、血压下降、心跳停止–处理原则：①停药、吸氧②镇静、解痉–预防局麻的分类和方法•表面麻醉：将穿透力强的局麻药直接施用于粘膜表面，通过粘膜穿透阻滞浅表神经末梢。–常用方法：滴入法，涂敷法，喷雾法，灌注法–用于眼、鼻、咽喉、尿道等浅表手术及内腔镜检查•局部浸润麻醉：沿手术切口及周围组织分层注射局麻药，阻滞各层组织中的局部神经末梢。–一般用于身体表浅部位的手术–药液注前、注药中均回抽以免误入血管内。–为避免局麻药中毒，尽可能降低浓度并限制剂量。–常用普鲁卡因、利多卡因局麻的分类和方法•区域阻滞：在切口四周及底部注射局麻药阻断切口周围的神经纤维传导。–优点：避免刺入病变组织。–用于囊肿切除、活体组织检查。•神经干（丛、节）阻滞：神经干（丛、节）阻滞是将局麻药注射于神经干（丛、节）周围阻断神经传导，使其所支配区域产生麻醉效应。–优点：用药量少，安全，无痛区广泛。对操作者要求高，熟悉解剖定位标志。颈丛阻滞•解剖：颈丛神经由C1-4脊神经前支组成，构成颈神经浅和深两丛。•适应症：颈部手术•方法：一点法，经胸锁乳突肌后缘中点进针1cm,试验回抽无血与脑脊液时，注入局麻药15-20ml于颈前筋膜前层中即可。•常用局麻药：利多卡因，布比卡因CervicalPlexusBlock颈丛阻滞并发症•喉返神经阻滞–声音嘶哑•膈神经阻滞–胸闷、呼吸费劲•星状神经节阻滞–霍纳（Horner）综合症（同恻瞳孔缩小、眼睑下垂、鼻塞和面颊潮红）•药物误入硬膜外腔或蛛网膜下腔–高位硬膜外麻醉或全脊椎麻醉臂丛阻滞•解剖：由C5-8，T1脊神经前支组成•适应症：上肢手术•方法：可经腋路，锁骨上或肌间沟行穿刺–肌间沟穿刺法：病人仰卧，头偏向对侧，暴露麻醉侧颈部，嘱病人抬头显露胸锁乳突肌，其后缘前中斜角两肌间凹陷处为肌间沟。进针1-2cm,回抽无血，注入局麻药15-20ml–常用局麻药：利多卡因，布比卡因•并发症：局麻药毒性反应Axillaryapproachtobrachialplexus椎管内麻醉•概念：将局麻药注入椎管内不同腔隙，阻断脊神经的传导，使其所支配的区域产生麻醉效果。分类：–蛛网膜下腔阻滞（腰麻）–硬膜外腔阻滞–骶管阻滞椎管内麻醉的解剖•椎管内的脊髓，在成人终止于L1，婴幼儿在L3。施行腰穿时成人应在L1以下，儿童在L4以下，以免损害脊髓。•脊髓有三层被膜：软膜，蛛网膜，硬膜–蛛网膜下腔-软膜与蛛网膜之间，有脑积液–硬膜下腔-蛛网膜与硬膜之间，极狭窄–硬膜外腔–硬膜与椎管内壁构成的潜在腔隙•脊神经节段在体表的标志：乳头水平T4；剑突下T6；平脐T10；耻骨联合上缘T12。AnatomySpinalAnesthesiaAnatomySpinalAnesthesia椎管内麻醉对全身的影响•主要是呼吸与循环，与麻醉平面有明显关系。•呼吸影响：呼吸肌肉的抑制•循环影响：交感神经抑制造成心率慢血压下降•其它：胃肠蠕动增加，尿潴