左半结肠的微创解剖及临床意义

左半大肠的微创解剖及临床意义苏国强厦门大学附属第一医院胃肠外科2014.06.16.一、左半结肠Toldt's间隙血管支配（一）Toldt's在Toldt's筋膜和Gerota筋膜之间的Toldt间隙内操作：过浅不符合整体切除原则，且易损伤系膜血管；过深则因剥离了左肾筋膜前叶（Gerota筋膜）导致容易生殖腺血管。（二）血管解剖结肠壁的直接血供来源是边缘血管弓，连接各主要结肠干血管，像一血管池.边缘血管弓在不同区段粗细不等，搏动强弱不一，有时甚至中断，这就会对手术中结肠的切除吻合造成影响。最常见的3处吻合不全区域有：（1）回结肠动脉与右结肠动脉之间；（2）中结肠动脉与左结肠动脉之间——脾曲的Griffiths关键点；（3）乙状结肠动脉最下支与直肠上动脉之间-Sudeck危险区。对于直肠乙状结肠手术有较大影响:Griffiths和Sudeck危险区。Riolan弓：中国人约7.6%的人群中存在着侧副血管弓，由结肠中动脉发出，与左结肠动脉升支吻合构成。此弓较边缘弓细，不发出直血管至肠壁，只起到连接SMA与IMA的作用。Riolan弓的存在对改善结肠血管的侧支循环有帮助。渠浩等.中华胃肠外科杂志2013.意义：手术中的操作不当是引起近端肠管血运障碍的重要因素，其中最主要的是边缘血管弓的受损.Riolan弓及边缘动脉连接缺如.损伤左结肠动脉升支或Riolan弓损伤.渠浩等.中华胃肠外科杂志2013.预防：术前：对老年人等高危患者系膜血管三维成像。术中：——辨认清左结肠动脉的分支点；——处理IMA后应沿着IMA的走行投影方向，斜向下向直肠壁方向游离系膜，保留近端边缘弓的完整性，直到预切断肠壁处。术中损伤处理：一旦发现肠管近端血运障碍.解除辅助小切口或切口保护器对系膜的压迫；温生理盐水湿敷系膜及普鲁卡因系膜封闭；肠管坏死，应切除坏死肠袢，再行肠吻合术；游离结肠脾曲完成吻合，有者横结肠-直肠吻合。注意:将小肠与结肠系膜固定以防內疝。如果对吻合口仍有疑虑，可行保护性末端回肠造口。二、直肠盆腔空间狭小，素称“解剖学黑匣”。血管、输尿管及神经损伤。解剖：——筋膜及间隙：Toldt间隙Holy平面——自主神经解剖（一）间隙toldt间隙：术中牵拉乙状结肠右侧与后腹膜会形成一个“沟”，在此沟髂骨岬处切开后腹膜，即可找到黄白相间疏松的toldt间隙。Holyplane：位于直肠系膜与盆壁层筋膜之间，起于L5-S1，向下两层筋膜融合止于会阴部的盆膈筋膜，两侧以髂内血管和直肠侧韧带为界。肉眼可见“Holyplane”为直肠系膜与盆筋膜壁层之间的一个无血管间隙，仅有疏松的Holyplane由Heald在1988年提出，旨在帮助外科医师在直肠手术中遵循正确的直肠后手术途径。建立这样的手术间隙有三个基本原则：（1）确认不同胚胎来源组织之间的活动性，（2）在良好照明条件下的锐性解剖，（3）通过持续轻柔牵拉打开间隙而非用力撕开。“Holyplane”：直肠后一个规则的空间。前壁：直肠系膜，近似管型，弧度较大；后壁：盆壁层筋膜，近似平面，弧度小；外侧：前后壁渐渐分开，到直肠侧壁和盆侧壁时有膀胱（和子宫）的附壁组织，解剖变得困难；而在髂内血管之间的直肠后间隙，前后壁弧度相差不大，连接组织疏松，无血管。在直肠中下1/3处侧后方有直肠侧韧带，故将“Holyplane”边界设在在两侧髂血管和侧韧带之间。“Holyplane”为低位直肠癌行TME的最佳直肠后解剖平面。Heald认为从肠系膜左侧或右侧打开后腹膜进入。“Holyplane”都可以，但习惯上是从肠系膜左侧进入。然后总是先辨认骶前神经，骶前神经分叉后向下加入位于髂内血管内侧的盆丛，这也支持可以将“Holyplane”界定在髂内血管内侧。“Holyplane”范围测量结果：男性最大高度为（16.7±1.4）cm，最大宽度为（7.2±0.6）cm；女性最大高度为（15.4±1.2）cm，最大宽度为（6.7±0.6）cm，男女比较差异无统计学意义。盆腔内直肠周围筋膜分为3个区域：I区：直肠固有筋膜（直肠系膜）覆盖区，前方为Denonvillliers筋膜；II区：侧韧带区，盆丛和髂内血管之间；III区为髂内血管和闭孔内肌之间。TME：清扫I区淋巴结，侧方清扫：清扫II区和III区的淋巴结以髂内血管界定“Holyplane”利于指导直肠癌手术的淋巴结清扫范围。“Holyplane”是toldt间隙的延续，之所以“神圣”是因为：手术入路，同时，对于肿瘤细胞是一个不可逾越的屏障。Pannett在1935年，进展期肿瘤盆筋膜也是一个穿不透的障碍；Heald的解释，肿瘤细胞开始时更倾向于沿局部的淋巴和静脉流扩散，因此所谓的盆筋膜不可穿透，是因为在盆筋膜脏层和壁层之间的无血管界面不可穿透，所以“Holyplane”确实是一个神圣的手术分离层面。免疫组化：盆壁层筋膜内只含淋巴细胞而无淋巴结，应不存在淋巴回流，肿瘤细胞沿盆壁层筋膜扩散可能极小；故直肠手术以经“Holyplane”游离直肠后方为最佳。（二）自主神经解剖临床意义肠系膜下动脉处、腹下双干、盆神经、NVB症状:排尿功能障碍、射精及勃起功能障碍等。预防:熟悉骶前神经、盆内脏神经及盆丛的走行，在腹膜与筋膜间的间隙进行，以神经为导向进行解剖。