产前筛查血清学指标及临床意义

产前筛查血清学指标及临床意义产前筛查与产前诊断的概念产前筛查的背景产前筛查血清学指标产前筛查的方法及结果评价产前筛查诊断适应症内容一、产前筛查与产前诊断的概念产前筛查通过经济、简便和无创伤的检测方法，从孕妇中发现怀有某些先天缺陷儿的高危孕妇，以便进一步明确诊断，最大限度地减少异常胎儿的出生率。目前所说的产前筛查通常是指通过母血清标志物的检测来发现怀有先天缺陷胎儿的高危孕妇。包括21三体综合征、18三体综合征、神经管畸形等。产前诊断又称宫内诊断，指在胎儿出生前对胎儿宫内感染和出生缺陷进行诊断，包括免疫学诊断、B超影像学诊断、细胞遗传学诊断和基因诊断等。二、产前筛查的背景与历史背景21-三体综合征：唐氏综合征（Down’ssyndrome，DS），又称先天愚型,是最常见的一种染色体病,发生率为1/600~1/800；18-三体综合征（爱德华氏综合征），主要表现为多发性畸形,病儿不易存活,多于生后数周死亡，发生率为1/3500；神经管畸形（NTD）是在胚胎期的神经管未闭合所致的畸形,主要包括无脑儿、脊柱裂、脑膨出，发生率为1/1800。什么是唐氏综合征？唐氏综合征是一种因常染色体21多了一条(完全型三体、易位型三体或嵌合型三体)而引起的一种先天性疾病，临床表现：明显智力障碍特殊面容：小头，小眼、宽眼距，低鼻梁，小耳，张口、流涎、伸舌发育迟缓：囱门大而迟闭，四肢短，听觉差重要脏器畸形：50%有先天性心脏病，性发育障碍，白血病发病率增加50%皮肤纹理特殊变化：50%为通贯手。拇趾和第二趾间距宽大唐氏儿的寿命智力、生长、发育；内脏、外貌多方面的异常50%的患儿在5岁前死亡8%活过40岁仅2.6%活过50岁患者平均寿命仅为16.2岁孕龄唐氏综合征的自然发生率三、产前筛查血清学指标及概念（一）几个基本概念1、MOM值：中位数值的倍数，指产前筛查中，孕妇个体的血清标志物的检测结果是正常孕妇群体在该孕周时血清标志物浓度中位数的多少倍。0204060801001200501001502000.20.230.50.71.01.524MoM2、风险值（RISK）在DS和NTDs的筛查中，风险值是以1/n的可能几率表示的，即在出生n个正常新生儿中，会有一个患儿。DS风险率除与年龄相关外，还与一系列生理、病理和生活状况有关。3、临界值（CUTOFF）：用以区别高风险和低风险人群的一个风险值。如：21三体综合征1:38018三体综合征1:334NTD1:10004、假阳性率（FPR）在筛查中为高风险孕妇但在产前诊断中未发现异常的孕妇在整个参与筛查人群中的比例。国际上推荐的唐氏筛查体系判断标准：假阳性率＜5%5、检出率（DR）将实际不是唐氏儿检测成唐氏胎儿的比例。检出率和假阳性率是标志一个诊断体系是否优秀的两个最重要的标准。0.512510AffectedDRFPRUnaffected筛查MoM值（二）产前筛查血清学指标1、甲胎蛋白（AFP）①AFP在妊娠早期由卵黄囊合成，继之主要由胎儿肝脏合成；②母血AFP来源于羊水和胎血，但与羊水和胎血变化趋势并不一致。妊娠早期，母血AFP浓度最低，随妊娠进展而逐渐升高，妊娠28-32周时达高峰，以后又下降；③唐氏征儿由于肝脏发育不全，AFP合成减少，所以母血中含量相应减少，其血清AFP水平为正常孕妇的70%，即平均MoM值为0.7-0.8MoM。1、甲胎蛋白④开放性脊柱裂（OSB）中由于神经管未闭合，大量的AFP进入羊水中导致AFP浓度大大升高；⑤18三体综合征：AFP低，0.75MoM;⑥AFP影响因素：a)胰岛素依赖型糖尿病，AFP低10%b)孕妇体重高者AFP低c)吸烟者AFP高3%d)肝功能异常AFP增高e)多胎妊娠AFP增高2、HCG①HCG是由胎盘滋养层细胞合成和分泌。在中期妊娠(15-20周，即唐氏征的筛查时间段)，正常孕妇的血中HCG水平已下降为维持量，而唐氏征儿的胎盘成熟较正常胎儿为晚，有可能仍停留在胚胎发育初期，所以HCG水平升高②DS-胎儿母血清HCG和β-HCG均呈持续上升趋势，一般为正常孕妇的1.8-2.3MOM值和2.2-2.5MOM；③18三体胎儿，母血清β-HCG表现为降低异常，一般≤0.25MOM。3、游离雌三醇（UE3）①uE3是经胎儿肾上腺和肝脏，最后由胎盘合成的一种甾体类激素，它以游离形式直接由胎盘分泌进入母体循环，在母体肝脏内很快地以硫酸盐和葡萄糖苷酸雌三醇的形式代谢，其在母体血清中的水平随着孕周的增长而增加。uE3主要用于DS的孕中期筛查，在多标记联合筛查中用得比较普遍。；②怀有DS儿的母亲血中uE3表现为降低，平均MOM值为0.7；③怀有18三体胎儿的母亲血中uE3也表现为降低。4、妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）①PAPP是目前最有前途的孕早期筛查标记物，它是由胎盘滋养层细胞合成的蛋白，并释放到母血中。在孕早期（9-13孕周）母血中PAPP-A水平快速升高，但是在DS综合症和18染色体三体患者母血中明显降低。②在孕中期（14-21孕周）筛查中，PAPP-A浓度在健康母血和感染DS母血中相差不大，因此不能作为孕中期筛查标记物。4、妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）③DS患儿母血PAPP-A平均水平是0.44MoM，如果在10～13孕周测量了PAPP-A和游离β-hCG浓度就能筛查出68％的DS患儿，假阳性率为5％。④PAPP-A对筛查NTD无效。一项持续三年（1995～1998）、调查样本超过10000的研究显示，在9～13孕周筛查PAPP-A、游离β-hCG和NT可以显著提高DS和18三体的检出率，使之达到91％，并有97％的准确性。对于NTD的筛查，患者必须在孕中期复查。①Inhibin-A是孕期卵巢和胎盘分泌的一种糖蛋白类激素。母体血清中抑制素A在妊娠早期时上升，在第10周以后逐渐下降。抑制素A在15-25周时的水平稳定。②目前认为胎儿胎盘是使抑制素A在妊娠早期升高的主要来源。抑制素A在唐氏综合征妊娠时是正常妊娠的二倍，而且一直升高。5、抑制素A(Inhibin-A)唐氏筛查孕早期（两联）10-13周--PAPP-A（妊娠相关血浆蛋白A）--FreeortotalβhCG--NuchalTranslucency（untrasound）孕中期（三联或四联）14-20周--AFP--FreeortotalβhCG--UnconjugateEstriol（uE3）--InhibinA(抑制素A)三联:检出率77%四联:检出率83%FETALNUCHALTRANSLUCENCY胎儿颈透明度一般在10~13周用超声波进行测定四、产前筛查的方法及结果评价一、产前筛查的方法在母血清产前筛查多项指标的检测中，一般采用放免、酶免、化学发光和时间分辨免疫荧光法，由于放免、酶免结果变异较大，一般多采用时间分辨免疫荧光法或化学发光免疫法。妊娠15-20周时抽血5mL测定AFP，HCG，uE3孕妇填写知情同意书AFP中位值2.0MoM软件算出唐氏征的合并危险度怀疑NTD做胎儿超声波检查唐氏征儿筛查流程图唐氏征危险度切割值唐氏征危险度切割值以超声波确认孕周发阴性报告并追踪妊娠结果及由新生儿科医师来确认婴儿是否正常不符合符合发阳性报告并建议孕妇羊水穿刺，细胞染色体检查修订周数重新计算，若周数不足15周则待15周时再行检测母血重新计算正常异常追踪妊娠结果由新生儿科医师来确认婴儿是否正常遗传咨询及进一步处理五、产前筛查诊断适应症产前筛查、诊断适应症筛查--建议35岁以下的孕妇做筛查，35岁以上高龄孕妇不建议做筛查，可通过羊水穿刺，直接做染色体分型分析。诊断—1、产前筛查结果属高危人群2、曾生育过染色体病患儿的孕妇3、产前检查怀疑胎儿患染色体病的孕妇4、夫妇一方为染色体异常携带者5、孕妇可能为某种X连锁遗传病基因携带者6、其他，如曾有不良孕产史者或特殊致畸因子接触史谢谢！