高尿酸血症的临床表现治疗及护理要点(修改)

是人类嘌呤化合物终末代谢产物。嘌呤代谢紊乱致高尿酸血症。尿酸在正常嘌呤饮食状态下非同日两次空腹血尿酸水平男性高于420mmol/L女性高于360mmol/L高尿酸血症定义高尿酸血症患病率变化趋势1.41.314.27.117.710.805101520男性女性198019971999（患病率%）方圻等：中华内科杂志1999,22：434，杜蕙等：中华风湿病学杂志1998；2（2）＊＊＊病因和发病机制病因原发性：尿酸排出过少；尿酸产生过多；酶缺陷继发性：核酸代谢加速；肾脏排泄尿酸过低；药物性及其他尿酸在人体的转运外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加诱发因素人群因素：年龄、男性、肥胖、一级亲属HUA史、静坐生活方式、社会地位高人群。饮食因素：高嘌呤食物：肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其啤酒）。疾病因素：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病、肾脏疾病等。药物因素：阿司匹林，利尿剂、胰岛素、糖皮质激素、钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂等→阻止尿酸排泄。高尿酸血症的危害血尿酸升高沉积于关节沉积于肾脏刺激血管壁损伤胰腺B细胞痛风性关节炎痛风性肾病尿酸结石动脉粥样硬化诱发或加重糖尿病关节变形尿毒症加重冠心病高血压高尿酸血症与痛风是痛风的发病基础，但不足以导致痛风，只有尿酸盐在机体组织中沉积下来造成损害才出现痛风；血尿酸水平越高，未来5年发生痛风的可能性越大。急性痛风关节炎发作时血尿酸水平不一定都高。HUA患者未来5年的痛风发病率血尿酸mg/dl5年累积痛风发病率(%)6.00.57.0-7.92.08.0-8.94.19.0-9.99.81030.5临床表现1.无症状期2.急性期3.间歇期4.慢性期1.无症状期•无症状高尿酸血症指患者仅有高尿酸血症（男性和女性血尿酸分别为420μmol/L和360μmol/L）而无任何症状•由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风•高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关2.急性关节炎期•以春季较为常见，秋季较少•促发因素：85%的病人能有促发因素，如饮食过度，局部外伤，体力或脑力劳动过度，过度激动，感染，手术或药物•前驱症状：70%的病人有前驱症状，如局部不适感，头痛，失眠，易怒，疲劳，消化道症状，下肢静脉曲张，肾绞痛•关节炎：第一次发作多发生于凌晨突然发生多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘关节多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液主要表现为关节的红，肿，痛，热可有全身症状持续1-20天，经治疗缓解或自我缓解少数患者可遗留皮肤色素沉着，瘙痒和脱屑3.间歇期•两次发作之间的静止期•大多数患者反复发作，少数只发作一次•间隔时间为0.5-1年，少数长达5-10年•未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁4.慢性期•慢性关节炎•痛风石•肾脏病变慢性关节炎•反复发作者逐渐进展为慢性关节炎期•发作次数渐趋频繁，持续时间长，疼痛逐渐加剧，间歇缩短•受累关节逐渐增多•晚期关节僵硬，畸形，活动功能障碍或丧失肾脏病变尿酸性肾石病•肾结石的发生率为6%--30%，其中70%为尿酸盐结石•痛风病人每年尿路结石发生率为1%，无症状的高尿酸血症为0.1%•发生率与与血尿酸水平和尿尿酸排泄有关•40%病人尿路结石出现先于痛风发作•16%的结石是在用促尿酸排泄药物以后发生，结石的发生在用药早期痛风石•大小不一•出现于发病后3-42年，平均11年，小于5年少见•发生率与与血尿酸水平和持续时间相关•见于耳廓，手，足，肘，膝，眼睑，鼻唇沟等•发生时间短的，经治疗后可变小或消失，但时间长，质地硬者难消失•痛风石可溃烂，形成瘘管肾脏病变痛风性肾病•早期表现为间歇性蛋白尿，以后渐渐进展为持续性蛋白尿，肾脏浓缩功能受损，晚期出现慢性肾功能不全•少数病人关节炎症状不明显，而以痛风性肾病为主要表现高尿酸血症的治疗1.改善生活方式2.碱化尿液3.避免用使血尿酸升高药4.降尿酸药5.积极治疗相关的代谢性危险性因素1.改善生活方式（1）健康饮食：已有痛风、高尿酸血症、心血管代谢性危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主，严格控制高嘌呤食物摄入，可食中等嘌呤含量食物。（2）多饮水，戒烟酒：每日饮水量保证尿量在1500ml以上，戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。（3）坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30分钟以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。食物中嘌呤含量指标轻微嘌呤含量（每100克含0～25克嘌呤）米、面、乳类、蛋类、芝士、乳酪、大部分蔬菜、水果、茶、咖啡、干果、红酒等。中等嘌呤含量（每100克含25～100克嘌呤）肉类、熏火腿、肉汁、家禽、鱼类、豆腐、豆奶、菠菜、绿豆、花椰菜、芦笋、蘑菇、紫菜等。高度嘌呤含量（每100克含150～1000克嘌呤）鹅肉、动物内脏（肝、肾、肠、心和脑）、浓肉汁、鳗鱼、鱼卵、鱼皮、虾米、凤尾鱼、沙丁鱼、贝类、啤酒等。•并非所有海产品均为高嘌呤饮食:•海参、海蜇皮和海藻为低嘌呤；•并非所有蔬菜均属低嘌呤饮食:•黄豆、扁豆、香菇及紫菜为高嘌呤,但不增加患痛风风险。2.碱化尿液使尿pH维持在6.2~6.9碳酸氢钠或枸橼酸钠3.避免用使血尿酸升高药如利尿剂（尤其是噻嗪类）、皮质激素、尼古丁等4.降尿酸药①使用排尿酸药，适合肾功能良好者。常用药物有苯溴马隆、丙磺舒。②使用抑制尿酸生成的药物，适用于尿酸生成过多和不适合使用排尿酸药物者。常用药物为别嘌呤醇。③使用碱性药物是尿酸不易在尿中积聚形成结晶。苯溴马隆、氯沙坦等5.积极治疗相关的代谢性危险因素积极控制高尿酸血症相关的心血管危险因素如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖及吸烟，应作为高尿酸血症治疗的重要组成部分。护理【护理诊断】1.疼痛关节痛：与尿酸盐结晶、沉积在关节引起炎症反应有关2.躯体活动障碍与关节受累、关节畸形有关3.知识缺乏缺乏与通风有关的饮食知识•2.局部皮肤护理应注意患处皮肤的护理，维持患部清洁，避免摩擦、损伤，防止溃疡的发生。可在受累关节给予冰敷或25%硫酸镁湿敷。【护理措施】（一）一般护理1.休息与活动注意休息，避免劳累。急性关节炎期，患者常有发热，应绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重。也可在病床上安放之家支托盖被，减少患部受压。待关节痛缓解72小时后，方可恢复活动。•（二）饮食护理1.严格忌酒乙醇对痛风的影响比膳食严重的多，特别是在饥饿后同时大量饮酒和进食高蛋白高嘌呤食物，常可引起痛风性关节炎的急性发作。不和浓茶、咖啡等饮料。2.限制总热量热量应限制在5020~6276KJ/d；蛋白质控制在1g/(kg·d)，碳水化合物占总热量的50%~60%。3.注意食物成分①限制高嘌呤性食物：动物内脏（肝、肠、肾、脑）、海产（鲍鱼、蟹、龙虾等）、贝壳食物、肉类、黄豆食物、扁豆、菠菜、芦笋、蘑菇等。②增加碱性食物的摄入，如牛奶、鸡蛋、马铃薯、柑橘类水果、各类蔬菜，使尿液的pH在7.0或以上，减少尿酸盐结晶的沉积。4.多饮水使每日尿量保持在2000ml以上，促进尿酸排泄，预防尿路结石的发生。•（三）病情观察观察病人的疼痛情况了解发病时有无诱发因素观察有无痛风石体征观察患者的提问变化，有无发热等定期监测血、尿尿酸水平•（四）用药护理a.秋水仙碱对于制止炎症、止痛有特效，一般口服，但常有胃肠道反应。若患者以开始口服即出现恶心、呕吐、水样腹泻等严重胃肠道反应，可采取静脉用药，但可产生严重不良反应，如肝损害、骨髓抑制、肾衰竭、癫痫样发作甚至死亡。用药时需慎重，必须严密观察。一旦出现不良反应，应及时停药。静脉用药外漏可造成组织坏死。治疗无效者，不可再重复用药。b.使用糖皮质激素，密切注意有无症状的“反跳”现象，若同时服用秋水仙碱，可预防症状“反跳”。c.使用别嘌呤醇者除有皮疹、发热、胃肠道反应外，还有肝损害、骨髓抑制等，肾功能不全者，宜减半量应用。d.应用非甾体抗炎药时，注意有无活动性消化性溃疡或消化道出血发生。•（五）心理护理•向患者宣教痛风的有关知识，讲解饮食与疾病的关系，并给予精神上的安慰和鼓励。健康教育•知识宣教痛风症为不能治愈的疾病需要告诉患者疾病的发生机制，预防和治疗方法，使患者能积极主动配合治疗，达到最佳治疗效果。•饮食指导严格控制饮食，避免进食高蛋白和高嘌呤的食物，戒烟、戒酒、戒吃酸性食物，如咖啡、煎炸食物、高脂食物。•避免诱发因素尽量避免各种诱发因素，如酗酒、创伤、外科手术、受寒、服用某些药物（噻嗪类利尿药、水杨酸类药物以及降尿酸药物使用之初等），避免过度疲劳，精神紧张感染等。•运动指导①运动后疼痛超过1~2小时，应暂时停止此项运动；②使用大肌群，如能用肩部负重不用手提，能用手臂者不要用手指；③交替完成轻、重不同的工作，不要长时间持续进行重体力工作；④经常改变姿势，保持受累关节舒适，如有局部温热和肿胀，尽可能避免其活动；⑤穿鞋药舒适，勿使关节损伤•自我观察病情严格遵医嘱服药，注意药物的不良反应，平时用手触摸耳轮及手足关节处，检查是否产生痛风石。定期复查血尿酸，门诊随访。谢谢！