佐药在方剂配伍中的指导意义

佐药在方剂配伍中的指导意义山东中医药大学附属医院神经内科孙西庆教授方剂配伍中君、臣、佐、使各司其职，有助有约，严谨啮合。其中义奥难精，理深难明，用之得失系于全局。君、臣、佐、使源流和发展君、臣、佐、使有二说一则载于《内经》，意示方剂的配伍原则。“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使”，指明了方中起主要治疗作用者为君，帮助君药起辅助治疗作用者为臣，应和臣药起治疗作用者为使。二则见于《神农本草经》，用君、臣、佐、使区分药物的上、中、下三品，即上品为君，中品为臣，下品为佐使。与《内经》所论方剂配伍原则的涵义不同。后世医家所言君、臣、佐、使多宗《内经》之意，即方剂的配伍原则。除君、臣、佐、使的配伍原则外，《内经》进一步阐明了用药法规，“君一臣二”，“君一臣三佐五”，“君一臣三佐九”，使遣药组方循之有规。一方面从不同角度界定君、臣、佐、使：有根据方剂命名的药物区分君、臣、佐、使，历代方剂，大凡以其药物命名者，一般多为方中的君药，如麻黄汤、桂枝汤等。或以君臣佐使顺序排列者，如麻黄附子细辛汤、苓桂术甘汤等有根据方中药量大小区分君、臣、佐、使，君药是方剂的主体，其用量在方中相对较大，而臣、佐、使依次递减；有根据方中药力大小区分君、臣、佐、使，由于临床治疗的需要，方剂的组成一般要求君药的药力较强，臣、佐、使药相对较弱；但由于药物在功效特点、作用强弱、质地轻重、治疗需要、剂量、剂型等方面有明显差异，单纯根据药量大小、或药力大小、或组成药物区分君、臣、佐、使，虽有利也有弊。另一方面，随着方药治病经验的逐渐丰富，方剂数目日见繁多，由最初《内经》13方，《伤寒杂病论》314首，到明代《普济方》已载61739首，出现了许多名方。唐以前方书有方无解，制方者多，注方者少，制方理论不知端的。宋后，制方理论的研究逐渐兴起。宋有成无己《注解伤寒论》、《伤寒明理论》，明有吴鹤皋《医方考》，清有汪纫庵《医方集解》，吴仪洛《成方切用》。各医家均逐方解释制方原意，对每方的证治机理和组方原则作了详细的阐明，从而使制方理论逐渐成熟。目前对佐药的认识佐药的涵义深玄而广泛，用法复杂多变，用理富寓医理，在方剂的配伍上占有重要地位，常关系到方剂的全局。根据病程的长短、病证的虚实、药力的强弱、药味的多寡等不同，佐药的选用亦应对变化。对于一首配伍严谨、效用明显的方剂来讲，佐药的选用是关键之一。假如辨证正确，君臣药选择得体，而佐药使用不当或忽略了佐药的使用，临床疗效恐难周全。因此，探讨和强调佐药的配伍规律堪当必要。佐助指配合君、臣药以加强治疗作用，或治疗兼证、次要证候的药物。如麻黄汤中的杏仁，降肺气以助麻黄平喘，散风寒以助麻黄、桂枝解表。如小柴胡汤是治疗少阳证的方剂，如主症之外兼有虚烦症状，则加竹叶、粳米为佐；兼有痰多症状，则加栝楼、贝母为佐，协助解除兼证。佐制用于方药有毒，或药性峻烈，须加以制约者。如十枣汤甘遂、大戟、芫花皆剧毒之品，每多伤正，故伍以大枣益气护胃，制约诸药峻烈之性。反佐用于因病势拒药须加以从治者，即“甚者从之”的配伍原则。如白通加猪胆汁汤，于大剂回阳救逆药中加入苦寒的猪胆汁，从阴寒之性引阳药内入，使其不加格拒，达到治疗目的。根据中医学的理法方药思想和临床体会，我认为佐药之内涵除上述佐助、佐制和反佐外，还应有佐平、佐防以及佐护三方面的意义。（一）佐平---即平和药性、药味和药用。药物均具有一定的性味和作用，中药正是利用不同的性味和作用来补偏救弊，调整机体阴阳气血的偏盛偏衰，平衡阴阳，恢复生理平衡，从而达到防病治病的目的。药物的这些偏性在治疗疾病的同时，对人体的正气也造成一定的损害。因此，对药物的偏性予以平和理所当然，使其既能发挥药物的治疗作用，又能平抑药物的偏性，免生它患，以期祛邪而不伤正，邪祛正安。《素问.五常政大论》对用药法度论曰“病有久新，方有大小，有毒无毒，故宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”。本段论述了用毒性大、性味峻猛的方药治疗疾病，病去六分，即应停服原方；毒性小的方药，病去八分，即应停服原方；没有毒性的方药，病去九分，也应停服原方。施药不可过量，免伤正气。停用原方后，以五谷、五肉、五果、五菜随五脏宜者食之，依靠正气的恢复祛除余邪，尽其余病对此，我们应该延伸思悟，假如病去六、七、八、九而停药，谷肉果菜恢复正气又不足以祛邪时，恐有留邪变生它疾之险。鉴于此，方药中适当佐入平和药物，既可治病求其尽，又无伤正之弊，还不致“不尽，行复如法”。应该说临床常用且行之有效的部分对药属于平和的范畴，它们相反相成，既能取其用，起祛病之功；又可去其偏，无伤正之患。例如：黄连与肉桂，一寒一热；黄芪与防风，一收一散，一补一泄；桔梗与牛膝，一升一降；五味子与干姜，一酸一辛，一敛一散；黄芪与当归，一气一血；人参与熟地，一阳一阴。佐平与佐制，既有质的不同，又有量的差异。佐平基于凡药均具偏性，偏性虽能治病，也能伤正，因此，是药都需平和其偏，以防病去正伤；佐制基于方药有毒，或药性峻烈，须加以制约者，这是质的不同。佐平对大小偏性都予以平和，佐制限于制约方药有毒或峻烈之性，这是量的差异。佐平与使药区别在于，佐平指平和君、臣药物之偏性，用反性或相克药物以平之；而使药除作为引经药外，常用之调和方中诸药，令其和谐，通常以甘草作为调和药性的药物。佐平与反佐又有不同，佐平是平和药物之偏性，调的是药；而反佐用于因病势拒药须加以从治者，顺其性调之，治的是病。遣药组方，制宜佐平，有源可溯。宋寇宗士《本草衍义》曰“用药治病，开必少佐以合，合必少佐以开，升必少佐以降，降必少佐以升”。石寿棠《医原》云“燥病治以润，不妨佐以微苦”。清王燕昌《王氏医存古方用药之妙》概括谓“古人立方之妙，多是以药制药，以药引药，非谓君臣佐使各效其能不相理也”。•A平和药性:平和药物之寒热。•用热药治疗寒证时，药性偏盛，有劫津、伤阴或发疮之弊端。用寒药治疗热证时，药性偏盛，有损伤阳气、虚寒内生之缺陷。因此，为了防止药性偏盛，在配伍中需佐入反性药物，以缓和药性，起到相反相成之妙用。左金丸《丹溪心法》清肝泻火、降逆止呕，方中黄连苦寒泻火，少佐辛热之吴茱萸，既疏肝解郁，降逆止呕，又制黄连之过于寒凉。二药合用，一寒一热，相反相成，共奏清肝泻火、降逆止呕之功。四生丸《妇人良方》清热凉血止血，方中侧柏叶清热凉血止血为主药；臣以生地凉血清热，养阴生津；荷叶清轻上达，清热止血；少佐辛温之艾叶，既可增止血之功，又可防寒凉太过之弊。四药合用，共奏清热凉血止血之功。附子泻心汤《伤寒论》治疗热结心下痞满，方中大黄、黄连、黄芩苦寒泻热，为防寒性偏盛，克伐阳气，所以佐以附子缓其偏性。既可泻热除满，又无损伤阳气之弊。大黄附子汤《金贵要略》是温阳散寒、通便止痛的方剂，方中附子温肾壮阳，大补真火，佐以大黄泻积通便，其性寒，可防附子、细辛大热之性偏盛，而走泄之性存，共成温下寒结之方。理中丸《伤寒论》温中祛寒、补益脾胃，治疗脾胃阳虚，阴寒内盛，运化失职所致诸症，效果颇验。但本方药性偏于温燥，有伤津劫阴之弊，药后患者常有口干咽燥、大便干结等阴津受戕的症状。我们运用本方时，少佐知母质柔性润，既防温燥之性，又收温中祛寒、补益脾胃之功。祛邪而不伤正。清胃散《脾胃论》是清胃凉血的方剂，主治胃有积热，火气上攻所致诸症。但本方药性偏于凉润，有伤阳败胃之虞。因此，我们常少佐甘温之白术，以防热去寒生，效果可歌。B平和药味平和药物之酸、苦、甘、辛、咸，以防过则伤脏。正所谓“阴之所生，本在五味；阴之五宫，伤在五味”。半夏泻心汤《伤寒论》是和胃降逆、开结散痞的方剂，方中半夏、干姜辛开寒结，配以黄连、黄芩苦降热结，以苦克辛，可防半夏、干姜辛开太过，又达辛开苦降、寒热同治、阴阳并调之功。酸枣仁汤《金贵要略》养血安神、清热除烦，治疗肝虚火扰所致的虚烦不得眠。方中酸枣仁味酸，入心、肝经，养血安神，为主药；佐以川芎辛香走散，以辛克酸，既可防酸枣仁酸收太过，又可行气活血，散肝疏肝。二药伍用，一酸收，一辛散，相反相成。C平和药用平和药物之治疗作用，以防过则伤正。六味地黄丸《小儿药证直诀》是一首滋补肝肾的方剂，方中有三补，熟地滋肾填精，山萸肉补肝，山药健脾益胃；又有三泻，泽泻淡泻肾气，茯苓渗利脾湿，丹皮凉泻肝火。全方补泻结合，补为主，泻为次，旨在平和补益之偏性费伯雄之论颇值领悟，“此方非但治肝肾不足，实三阴并治之剂。有熟地之腻补肾水，即有泽泻之宣泻肾浊以济之；有萸肉之温涩肝经，即有丹皮之清泻肝火以佐之；有山药之收摄脾经，即有茯苓之淡渗脾湿以和之。药止六味，而有开有合，三阴并治，洵补方之正鹄也”二陈汤《太平惠民和剂局方》燥湿化痰、理气和中，是治痰的基础方。此方妙在少佐乌梅敛肺生津，以防半夏、陈皮燥散之性，散中有收，相反相成，使肺气不伤，津液不伐，又收燥湿化痰之功。桂枝汤《伤寒论》是解肌发表、调和营卫的方剂，方中桂枝通阳发汗以和卫，温经行血以和营；配以白芍养血敛阴，加强营阴内守之功。二药合用，一散一收，发汗而不伤阴，止汗而不恋邪，以成相反相成之用。九味羌活汤《此事难知》解表发汗、祛湿清热，治疗寒湿在表兼内热证。方中羌活、防风、苍术、细辛、川芎、白芷诸药性多温燥，有耗津之弊，故佐以生地清热、凉血、滋阴，一资汗源，二防诸药温燥伤津以平和药用。小青龙汤《伤寒论》是解表散寒、温肺化饮的方剂，方中麻黄、桂枝、细辛、干姜、半夏诸药性多耗散，故佐五味子收敛肺气以平和耗散，是为散中有收，以防肺气受伤。真武汤《伤寒论》温阳利水，方中附子、白术、茯苓、生姜诸药温燥，恐虽能温阳利水，但有伤阴之弊，故佐白芍固阴以平和药用，制诸药温燥，利水而不伤阴。四物汤《太平惠民和剂局方》补血调血，方中熟地、当归、白芍滋阴补血养肝，味厚滋腻，易于助湿碍胃，故佐以川芎辛香温润，既流动血脉，又制约地、勺纯阴之性以平和药用，使本方补而不滞。归脾汤《济生方》益气补血、健脾养心，方中人参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾，当归、酸枣仁、龙眼肉、茯苓、远志补血宁心，诸药均为补益之品，易于碍滞脾胃。因此，佐以木香理气醒脾，以平和补益太过之偏性。玉屏风散《丹溪心法》益气、固表、止汗，治疗表虚卫阳不固之自汗症。方中黄芪甘温益气，外则固表止汗，内则大补脾肺；白术健脾益气，脾旺则土能生金，肺气充足，卫阳固护；佐防风走表而散以平和固护之偏性，使黄芪、白术固表而不留邪，共成补中有疏、散中寓补之方。麦门冬汤《金贵要略》生津益胃、降逆下气，治疗胃阴不足，虚火犯肺所致诸症。方中麦门冬、人参、甘草、大枣、粳米大队甘润药物，故少佐半夏燥其润，既防诸药之腻滞，又收降逆下气之功。（二）佐防即已病防变，根据疾病的发生发展规律，注意“安未受邪之地”，杜绝疾病的进一步发展。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”尤其《素问.至真要大论》篇“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”堪称已病防变之准绳，它提出了治疗疾病关键是紧扣病机，掌握各种病证的归属，对已存在的证候仔细考察，对未出现的证候也应仔细研究。例如：气分高热，虽属实证，但应想到热必伤阴，实证中尚有虚证。脾肾阳虚，虽属虚证，但阳虚易致水湿内蕴，终至虚中夹实。因此，组方遣药时，纵横病机链均应仔细斟酌，用药才无差池。佐防的配伍基于整体观，生理上相互联系，病理上相互影响。尤其重视气与血、阴与阳的互根、互依、互约关系，因气血同源，“气为血之帅，血为气之母”；阴阳互根，“阳生阴长，阳杀阴藏”。因此，治疗气的病变要兼顾血，治疗血的病变要兼顾气；治疗阳的病变要顾及阴，治疗阴的病变要顾及阳。佐防的配伍除把握气血阴阳外，还要根据五脏六腑、机体组织的生理特点以及病理因素的致病规律，对每一病证仔细审辨，既要审其有，又要辨其无，才能周全。逍遥散《太平惠民和剂局方》疏肝解郁、健脾和营，治疗肝郁脾虚证。方中柴胡疏肝解郁为主药，配薄荷增强其疏泄条达之性以遂其性；当归、白芍养血柔肝，补肝体；佐以白术、茯苓、甘草益气健脾意义有二：一是健