产后盆底的康复治疗-许晓燕

产后盆底康复治疗许晓燕主讲内容•盆底功能障碍性疾病概况•妊娠分娩对盆底影响•相关检查及临床诊断•治疗概况盆底支持组织主要生理功能维持盆腔器官正常的解剖位置参与尿控参与便控维持阴道紧缩度子宫脱垂子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道外口。GradeIV阴道前壁脱垂（膀胱膨出）阴道后壁膨出•直肠膨出：直肠向阴道后壁中段膨出，在阴道口能见到膨出的阴道后壁粘膜。•肠膨出：耻尾肌纤维损伤严重可形成直肠子宫陷凹疝，阴道后穹隆向阴道内脱出，甚至脱出至阴道口外，内有小肠。•妊娠分娩对盆底的影响虚线显示正常体位时，人体正常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨；实线显示妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，而使腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，加上子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛。-------------正常体位重力轴向-----------------妊娠体位重力轴向分娩---------------------耻骨阴道肌-1-------------------耻骨直肠肌-2-----------------坐骨尾骨肌-5-----------------髂骨尾骨肌-4-------------------耻骨尾骨肌-3Ⅰ类肌纤维的肌力及疲劳度•持续1S肌力为Ⅰ级，•持续2S肌力为Ⅱ级，•持续3S肌力为Ⅲ级，•持续4S肌力为Ⅳ级，•持续5S肌力为Ⅴ级。•起点的最高点到6秒钟终点的最高点之间的下降比率的百分比为疲劳度正常为0%•0%。I类:强直收缩,长且持久,不易疲劳耻骨-阴道,耻骨-直肠70%耻-尾骨90%髂-尾骨,坐-尾骨68%------------------坐骨海绵体肌---------------尿生殖膈上筋膜----------------------会阴中心腱----------------------肛提肌------------------臀大肌球海绵体肌---------------------尿生殖膈下筋膜---------------会阴深横肌--------------------肛门括约肌----------------------2类肌纤维肌力及疲劳度•持续1次肌力为Ⅰ级，•持续2次肌力为Ⅱ级，•持续3次肌力为Ⅲ级，•持续4次肌力为Ⅳ级，•持续5次肌力为Ⅴ级。0%IIA和IIB类:阶段性收缩,快速短暂,易疲劳•肌肉疲劳度•正常为0%临床表现与电生理•1、阴道松弛、子宫等脏器脱垂、体位性持续漏尿-----盆底深层肌肉1类肌力下降•2、咳嗽、大笑、运动、运动等有身体动作时的漏尿-----盆底深层肌肉2类肌力下降.•3、阴道口松弛、性功能障碍、反复泌尿感染、尿急尿濒---盆底浅层肌肉1类肌力下降临床表现与电生理•4、膀胱充满时无法憋尿---盆底深层肌肉1类疲劳度增加•5、连续咳嗽、职业运动、跳舞等有身体反复动作时的漏尿-----盆底深层肌肉2类疲劳度增加•6、性高潮缺乏、性生活后易泌尿感染尿急尿频----盆底浅层肌肉1类疲劳度增加•7、不会收缩盆底肌肉、肌肉萎缩、性激素水平下降临床表现与电生理•8、人体突发动作时，盆底肌肉无法快速反应而导致漏尿-----A3反射不佳•9、咳嗽等腹压突然增加时、站立位等体位变化时、性生活时漏尿-----腹部盆底肌肉不协调收缩•10、孕期、盆腹腔手术后、脊椎前凸或后凸、腹部疤痕粘连时漏尿---腹部动力学改变盆底肌肉反馈不佳•11、表现跑步、跳跃等时漏尿----盆腹腔脏器上下快速移动盆底肌肉场景反馈盆底康复治疗1．按分度：最适合轻度、中度的盆底功能障碍患者，而重度SUI患者不愿手术者也可进行•2．按症状：大笑、咳嗽、跳舞、跑步、行走、站立位、严重到无法自控漏尿；沐浴、水声、洗手、紧张、惊吓等经常发生的短暂性漏尿；性功能障碍；反复生殖道感染；盆底脏器脱垂；盆腹动力学异常；体态改变。•3．按病因：突然腹压增加、腹盆腔脏器上下跳动的运动、腹盆腔手术、妊娠和产后、盆底肌群费用性萎缩、脊柱弯曲变化、腹直肌分离、激素水平变化。盆底电生理诊断–盆底电生理功能诊断（正常范围）：•盆底肌纤维类型和肌力1、深层I类纤维：5级2、深层Ⅱ类纤维：5级3、浅层I类纤维：5级4、浅层Ⅱ类纤维：5级•疲劳度为0%•肌电位值在30微伏•盆底肌肉与腹部肌肉收缩协调21VIVALTISCentredeRechercheetDéveloppementpourlaPhysiothérapie盆底功能诊断和评估盆底康复器治疗•盆底肌力筛查盆底肌肉训练（kegel训练）•1948年由ArnoldKegel首次提出•有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，以加强控尿能力及盆底肌肉力量•可用手法操练•为最传统的非手术治疗方法盆底肌肉训练方法（kegel训练）•做缩紧肛门阴道的动作•每次收紧不少于3秒后放松•连续做15-30分钟•每日进行2-3次，或每日做150-200次•6-8周为1个疗程•4-6周患者有改善•3个月明显效果盆底肌肉训练（kegel训练）•目的：加强盆底肌肉改善尿道、肛门括约肌的功能•适应症：轻-中度尿失禁轻度子宫、膀胱、直肠脱垂术前术后的辅助治疗改善性生活质量产后盆底康复•无副作用及并发症盆底肌肉训练（kegel训练）•使尿道闭合压升高，伴随患者症状改善–轻度尿失禁患者，68%明显改善–重度尿失禁患者，13%明显改善EliaG，BerghmansA，1993生物反馈治疗•采用模拟的声音或视觉信号•反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态•患者或医生了解盆底锻炼的正确性•获得正确的、更有效的盆底训练方法•有效率60-70%产后盆底电刺激治疗方案（评估1类及2类肌纤维肌力及疲劳度）模式：肌力恢复学习会阴收缩（电诊断后）：电刺激+生物反馈（20分钟）参数：频率：30H脉宽：500uS治疗4周后，转换为：2类肌纤维的初级训练（20分钟）：参数：频率：50HZ脉宽：250继续治疗10---15次一疗程，完成全程干预治疗。盆底电刺激•34%完全治愈，32%明显改善GallowayNT，1999•治愈率为30%-60%，改善率为60%-90%YasudaK，1999可作为产后康复训练的重要内容盆底肌肉训练•生物反馈辅助下盆底肌肉训练•电刺激治疗•生物反馈+电刺激治疗国内诊断现状•传统诊断通过临床症状以解剖学诊断为主，而对于临床症状不明显却有潜在病变的人群未给与早期的诊断及干预女性盆底功能障碍的防治策略•加强宣教及生活方式干预•重视妊娠期和分娩期对盆底损伤的预防•尽量减少医源性的盆底组织损伤•普及和推广产后康复治疗•重视子宫切除术后盆底康复治疗