34嗜铬细胞瘤

第七篇内分泌系统疾病第十六章嗜铬细胞瘤(Pheochromocytoma)学时数：1学时1．掌握本病的临床表现、诊断与治疗2.了解本病发病机制讲授目的和要求讲授主要内容概述病理临床表现诊断标准鉴别诊断治疗嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织。分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血压及代谢紊乱为主的综合征候群，严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室纤颤、心肌梗死等概述嗜铬细胞分泌儿茶酚胺(catecholamine,CA)，包括多巴胺(dopamine,D)，肾上腺素(adrenalineA，epinephrineE)，去甲肾上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)正常肾上腺髓质CA分泌量，依大小分别为ENED肾上腺嗜铬细胞瘤时可分泌NE和E,分泌量分别为NENE和EE家族性嗜铬细胞瘤只分泌E肾上腺外嗜铬细胞瘤只分泌NE交感神经节后纤维嗜铬细胞瘤可分泌NE和D舒血管肠肽、P物质—面部潮红鸦片肽、生长抑素—便秘舒血管肠肽、血清素、胃动素—腹泻神经肽Y—血管收缩、面色苍白舒血管肠肽、肾上腺髓质素—低血压、休克嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用Tyrosine酪氨酸羧化酶(tyrosinecarboxylase)dopa多巴脱羧酶(dopadecarboxylase)dopamineβ-羟化酶3-甲氧去甲肾上腺素(normetanephrine,NMN)noradrenaline3、4-二羟苦杏仁酸adrenaline3-甲氧肾上腺素(metanephrine,MN)3-甲氧-4羟苦杏仁酸(vanillylmandelicacid,VMA）儿茶酚胺的代谢Tyrosine酪氨酸羧化酶(tyrosinecarboxylase)dopa多巴脱羧酶(dopadecarboxylase)dopamineβ-羟化酶3-甲氧去甲肾上腺素(normetanephrine,NMN)noradrenaline3、4-二羟苦杏仁酸adrenaline3-甲氧肾上腺素(metanephrine,MN)3-甲氧-4羟苦杏仁酸(vanillylmandelicacid,VMA）儿茶酚胺的代谢去甲肾上腺素能优势（noradrenalineadvantage）1AV收缩、BP上升、瞳孔扩大2位于交感神经突触前体，抑制NA释放肾上腺素能优势（adrenalineadvantage）2平滑肌松弛、A血管扩张；交感神经突触释放NA两者作用相当1HR上升、CO增加、脂肪分解肾上腺素能受体(adrenergicreceptor)的功能嗜铬细胞瘤80％～90%位于肾上腺80%以上为单侧腺瘤；双侧腺瘤约为10%单侧肾上腺腺瘤＋肾上腺外腺瘤约为10%90%为良性，恶性约10%病理腹主动脉旁(约10%～15%)、肾门、肾上极、肝门区、肝-下腔静脉之间、胰头部、髂窝或附近、血管旁(直肠后、卵巢、膀胱内)胸腔后纵膈、左右腰椎旁间隙、腹腔神经丛颈部、颅内肾上腺外嗜铬细胞瘤胸椎T1-加权MRI增强扫描右侧脊柱旁嗜铬细胞瘤,光滑，边界清晰,密度不均。肿块位于第7～9胸椎,形似扇形肾上腺外嗜铬细胞瘤切片显示包膜完整,棕红色,灶状出血,与肋骨粘连肾上腺外嗜铬细胞瘤肾上腺肿瘤中最大。重量数克至数公斤不等良性嗜铬细胞瘤，包膜完整，表面光滑，呈棕红色，切面呈颗粒状，瘤体中可有囊性变及出血显微镜观：细胞呈多边形，可有梭形双核等，细胞大小不一，直径在15～45μm，排列紧密，胞浆内富含颗粒，易被重铬酸钾(potassiumdichromate)染色。恶性者有包膜浸润，细胞排列不规则，有细胞分裂象，血管内有癌栓或有远处转移等(一)高血压嗜铬细胞瘤发生率占高血压的0.1%(儿童高血压中比例增高)1.阵发性高血压型本病特征性表现,发生率约45％,平时血压正常。发作时(以分泌NA为主者)BP:200～300mmHg/130～180mmHg重要症状:剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速其他表现:恐惧、恶心、呕吐、胸闷、胸痛或腹痛、视力模糊,重者心衰、肺水肿、脑溢血等一、心血管系统表现临床表现发作终止后迷走神经兴奋：两颊皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等发作时间：数秒钟或数分钟，1～2小时至数十小时发作频率：数月一次或一日数次。发作渐频、时间渐频趋势。最终可成持续性高血压诱因：精神刺激、弯腰、排便、排尿、触摸腹部，按压肿块、麻醉诱导期、药物(组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安、三环类抗抑郁药)等2.持续性高血压约50%特点：持续性高血压伴阵发性加剧有以下情况要考虑嗜铬细胞瘤：常用降压药：神经节阻断剂（胍乙啶）、利血平、-肾上腺素能阻断剂、肼苯哒嗪等效果不佳，而钙离子拮抗剂、硝普钠、-受体阻断剂有效交感神经过度兴奋如出汗、心动过速高代谢状况如低热、体重下降、一过性高血糖直立性低血压伴心动过缓(长期过量CA，血容量不足、交感抑制、肾上腺素能受体敏感性降低)肿瘤骤然出血、坏死，CA释放骤减或停止心肌损害、心律失常、心衰，致心排出量锐减过度分泌肾上腺素兴奋β2-受体，周围血管扩张血管强烈收缩，组织缺氧，微血管通透性增加，血浆外渗，有效血容量降低，血压下降分泌舒血管肠肽、肾上腺髓质素致血压下降血压大幅波动，极高血压反射性兴奋迷走神经中枢；释放多巴胺消除NA升压作用(二)低血压、休克或高血压与低血压交替(三)心脏表现儿茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性变、坏死；高血压性心肌肥厚、心脏扩大、心衰基础代谢率增高：氧耗量增加，基础代谢率增高，而甲状腺功能正常，发作时体温可上升1～2OC血糖升高：儿茶酚胺为升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰岛素分泌，糖异生加强，引起高血糖，糖耐量减退等脂代谢紊乱：脂肪分解加速，游离脂肪酸增高低血钾症：CA促使钾进入细胞内及肾素、醛固酮分泌二、代谢紊乱消化道症状：CA使肠蠕动及张力减弱、胆囊收缩减弱，Oddi括约肌张力增高，表现便秘、腹胀，胆汁潴留、胆结石腹部包块：少数病人（约5%～10%）腹部可扪及包块膀胱内肿瘤嗜铬细胞瘤可分泌红细胞生成素（EPO）样物质而刺激骨髓，引起红细胞增多，白细胞也增多三、其他表现高血压患者,尤其年轻者、阵发性者或持续性高血压伴有前述特点者，提高警惕。进行以下检查:一、血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定1)24小时尿3-甲基-4羟基苦杏仁酸(简称VMA)测定:VMA为CA终产物持续性高血压及高血压发作后增高24h尿VMA正常值5～44μmol/d(1～8mg/d)诊断标准2)24小时尿儿茶酚胺测定：反映CA释放量正常值为13～42μg/24h超过正常值2倍以上有诊断意义3)血浆NMN和MN测定(为NE中间代谢产物)正常NMN：90～570pmol/L(18～102pg/ml)正常MN：60～310pmol/L(12～61pg/ml)4)影响因素(判断结果时参考)：可造成假阳性的物质：含荧光反应物质：香蕉、咖啡、B族维生素、阿司匹林、氯丙嗪、四环素、红霉素、奎尼丁、异丙肾上腺素、左旋多巴、茶碱、硝酸甘油、硝普钠等可造成假阴性的物质：乙醇、芬氟拉明、利血平、溴隐停、胍乙啶、放射造影剂、钙通道阻滞剂等1.激发试验用于可疑病例血压170/110mmHg时禁此试验胰高糖素试验：胰高糖素可刺激瘤体分泌CA。该药1mg静注,注射后3分钟,CA≥注射前3倍(绝对值2.0ng/ml)可确诊本剂一般不引起明显升压反应试验前应配备酚妥拉明以防不测二、药理试验磷酸组织胺试验：磷酸组织胺促进CA释放•正常：注射后sBP/dBP上升最高值较对照值分别≤35/25mmHg•嗜铬细胞瘤：明显超过此值•血压显著升高者,立即静注酚妥拉明5～10mg，终止试验2.阻滞试验:适用于血压170/110mmHg者酚妥拉明(肾上腺素能受体阻滞剂)试验：Regitin1～5mg,iv,每分钟测一次BP,连续20分钟注射后2分钟内,BP下降35～30mmHg/25～20mmHg，维持3～5分钟，有助于诊断病程较长或合并肾动脉硬化时血压下降不明显，可呈假阴性肾上腺B超：肿瘤1cm者，检出阳性率较高MRI：可检出1～2cm肾上腺肿瘤肾上腺CT：90%肿瘤可定位，静脉造影剂可引发高血压，需先用受体阻滞剂肾上腺CT右侧肾上腺嗜铬细胞瘤三、定位诊断131I-MIBG造影：131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤静脉导管术：肾上腺静脉造影并分段取血测总儿茶酚胺浓度差别，有助于确定肿瘤部位膀胱镜：疑为肾上腺外嗜铬细胞瘤时,可发现膀胱内肿瘤注意与以下疾病高血压相鉴别各种原因引起的高血压；年轻高血压；不稳定性高血压；早期原发性高血压冠心病心绞痛甲状腺机能亢进症绝经期综合征鉴别诊断1.内科治疗：适用于控制症状、术前准备、手术不能耐受、恶性嗜铬细胞瘤术后复发(1)Regitin为1和2受体阻滞剂初始剂量为10mg,bid5～7天后增加至30～40mg,分次口服副作用：体位性低血压、鼻黏膜充血、β-受体活性相对增强治疗(2)哌唑嗪(prazosin):1-受体阻滞剂可避免低血压和心动过速，作用时间较短初始剂量1mg，口服，观察血压2~4小时BP下降≤10mmHg，每日用量6~8mgBP下降≥10mmHg,头晕、胸闷,日用量6mg(3)β-受体阻滞剂：先用-受体阻滞剂降低血压，再用心得安;适用于心动过速者(4)其他降压药物拉贝洛尔：可以阻断和β-受体阻滞剂钙离子阻滞剂ACEI：对抗AT介导的交感神经末梢释放CA，适用于左心衰2.发作期治疗卧床休息;吸氧立即regitin1～5mg(溶入5%糖盐水20ml)缓慢iv,致BP降到160/100mmHg，继以10～15mg,溶于5%糖盐500ml中,缓慢静滴维持严密监测血压、心率、心律血压控制在150/90mmHg其他药物佩尔地平(nicardipine):每分钟0.5g/kg逐渐加到6g/kg,iv,滴注。该药效果较好,可用于Rigitin以及其他药物效果不佳时不良反应：心动过速、面部潮红硝普钠(sodiumnitroprusside):100mg溶于5%糖盐250～500ml中，缓慢滴注。肾功受损者，警惕氰化物中毒及精神病样反应心得安或阿替洛尔：控制心律失常3.手术治疗术前准备：Rigitin至少使用2周要有经验的外科医生和麻醉师主持术中根据血压变化以及心律失常相应处理(1)及时补充血容量(血浆或全血)(2)必要时静脉滴注适量NE术后一月左右,血压以及CA可能不正常,注意观察1．嗜铬细胞瘤的诊断和鉴别诊断及治疗？2．嗜铬细胞瘤的实验室检查和特殊实验？复习思考题