防范医疗纠纷法律课件

增强法律意识防范医疗纠纷医疗纠纷案件发生和增多原因分析1•1、政治经济体制等社会环境的变化；我国目前正处在改革和利益调整的关键阶段，社会分配制度、医疗保险制度等，都还没有得到很好的解决，使得各方面的冲突日益激烈，医疗冲突正是社会冲突的表现形式之一。•2、政府不正确的导向与有关机关的不作为一旦产生医患矛盾，政府处于维稳的需要，不是选择法律途径，而是要求私了，要求医院承担不应承担的责任，客观上助长了“医闹”的发生。原因分析2•3、立法上，法律规定关于医疗侵权举证责任的变化2002年4月1日，最高法《民事诉讼证据的若干规定》第四条（八）项：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。举证责任倒置的规定，不仅从程序上增加了医院的负担，而且从实体上增加了医院承担责任的可能性。•举证责任倒置的负面影响：预防性医疗（过度检查）、拒绝接受有风险的患者、不敢涉及医学探索……原因分析3•4、媒体对医患纠纷不恰当的报道；•5、法律意识的提高；•6、人们对医学的期望值过高；•7、医院本身存在的问题：•8、医疗技术不精、责任心差、服务态度不好（专题）医疗纠纷的特点•1、高度专业性，患方往往处于专业劣势；•2、持续时间长，审理周期多以“年”计算；•3、审理难度大，法官无法独立作出判断；•4、结果不确定，多个鉴定结论相互矛盾；•5、经济效益差，律师不愿办理此类案件；•6、社会影响大，处理不好影响社会稳定。妇幼保健院医疗纠纷的独有特点：•1、既可以是病人，也可以是正常体检（如婚检查出性病）；•2、既可以是生产、待产，也可以是妊娠体检；•3、既可以是大手术，也可以是小的门诊操作；•4、既可以是医疗问题，也可以是护理问题；•5、既可以是医学问题，也可以是非医学问题（即患者隐私问题，如一女病人到某医院做妇科检查，该医院是教学医院，实习生比较多，病人提出不给实习生看妇检，带教老师叫实习生回避，刚一脱裤，10多名实习生即时围过来，从而引起纠纷）。•6、医疗病程短，文书资料有限，举证难度大。如新生儿重度窒息，短时间内会出现死亡。为了避免引起纠纷，不管怎样，医务人员都应把医疗文书写好，否则会被患方抓住把柄。医疗纠纷中医院存在的主要问题1•一、病例书写中的问题。•（一）、记录不全、病历书写不规范，各项检查不到位。•有的药物应用了没有医嘱，无抢救记录，无手术前讨论，自动出院病人没有签字。没有科主任的查房意见，给病人交代病情未记录。病历中没有体现三级查房记录。没有血常规、血生化及血糖检查，应该做的检查没有做，在诉讼中造成被动。•（二）记录与事实不符。•医生与护士的记录时间或内容不准确，医嘱用药与护士用药记录不一致，病情的变化、死亡时间不统一。麻醉记录与手术医生的记录不一样。•（三）粗心潦草。名字写错、左右颠倒、使用内固定物数目写错。•四）涂改和修改病历比较严重，造成患方对病历不认可，使医院败诉。主要问题2•二、医务人员责任心不强，未能执行规章制度及诊疗规范各级医师有相应的职责，各种医疗操作均有操作规范，如果在医疗过程中越级执业或越级手术，造成不良的医疗结局将引发医疗纠纷。•如产妇入院后产程中未按规定监测胎心，胎儿宫内窘迫发现不及时导致新生儿窒息或死亡；由不具备资质的助理医师行剖宫产手术，术中处置不当导致大出血，而引发纠纷。主要问题3•三、医务人员业务技术水平低，医疗质量欠佳。产妇一人二命，特别是有产科合并症时病情变化快，如果医务人员缺乏系统、扎实的专业理论知识和娴熟、规范的操作技能，遇疑难重危病人不能及时确诊，盲目处理难免出错。目前基层医院产妇分娩，仍有宫缩剂应用不当引起羊水栓塞，子宫破裂导致产妇死亡的；第三产程观察不仔细，估计出血量不准，产后出血失血性休克处理不及时使部分产妇失去了最佳抢救机会而死亡的现象时有发生。主要问题4•四、医务人员服务态度差，服务不到位。妇产科服务的对象中，如果对分娩焦虑不安的孕产妇，稚嫩脆弱的新生儿或是有可能因手术治疗而失去了子宫卵巢的妇科患者仅仅进行疾病的施治，在工作中不主动关心病人，同情病人，并与之沟通，会使病人感到自己没有得到充分重视产生不满情绪；医务人员不注意说话方式，态度蛮横，使病人及家属产生反感，导致矛盾冲突扩大，引发医疗纠纷。主要问题5•五、医务人员法律观念不强，保护意识差。医务人员整日忙于医疗工作，而忽略了相关法律的学习，医疗过程中无意中侵犯患者某些合法权益，如生命权、知情权、隐私权等，当医疗纠纷发生时自感无奈；缺乏证据意识，对医疗文件资料记录与保存重视不够，未能及时、准确、详细的记录医疗行为，一旦发生医疗纠纷封存病历时出现记录不及时或未记录，医疗纠纷中提供的病历还存在缺项、涂改、编造等缺陷，这将造成对医方不利的鉴定结果。曾有一例医疗纠纷，患者父母已亡，而病历记录父母健在，仅此一项患方指出医务人员不负责任，胡编乱造。主要问题6•六、医务人员不能很好履行告知义务。•1、医务人员在医疗工作中只管治疗疾病，忽视了患方的知情同意权，没有将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知是医疗纠纷产生的重要原因。即使治疗无差错，一旦出现医疗结局不尽如人意，就会产生医疗纠纷。如子宫全切或次全切、卵巢的去留、宫外孕时输卵管的保留与去除等没有征得患者及家属的同意而自作主张进行手术，难免会引起医疗纠纷的发生。另外患方有时过轻地估计疾病愈后，一旦出现愈后不良时，医务人员没有及时告知，患方就会向医院索要赔偿。•2、履行告知义务不全面。缺少注意义务、交代义务和避免义务，特别是危重病人交代不够，死亡病人仍然是二级护理，没有病危医嘱，没有病危告知书，出院病人的注意事项告知不全，履行观察义务不到位，而往往是在观察不到位产生纠纷。部分医生缺乏依法行医的意识，治疗中要想到、说到、更要写到。告知就是风险转移，也是依法行医自我保护的重要部分。其它主要问题七、出具不负责任的医学诊断证明，造成医院败诉，或引发其他纠纷。八、跨科室、跨专业收治患者，导致疾病得不到系统的治疗而死亡引发的纠纷。九、擅自扩大手术范围及改变手术方式，造成纠纷十、医患沟通不到位，缺乏沟通技巧。医生只注意身体疾病，而不注意患者的心理感受，与患者缺乏沟通。部分医生服务态度差，面对患者的询问极不耐烦，导致患者不愿意接受或不配合治疗，影响治疗效果，继而产生纠纷。医疗纠纷的法律程序•一、医疗纠纷的法律关系分系•（一）什么是医疗行为•1、狭义的医疗行为：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。•2、广义的医疗行为：除了上述具有医疗性的行为外，有些不具有医疗性，例如整形手术等美容行为、变性手术、非治疗性堕胎手术。医疗纠纷的法律程序•（二）医疗法律关系的分类•法律关系：法律规范所确认和调整人们行为过程中形成的权利和义务关系。•医疗法律关系：医疗机构在实施医疗行为过程中，与患者形成的权利义务关系。•1、医疗损害赔偿法律关系（侵权纠纷）•1.1医疗事故损害赔偿•1.2医疗过错损害赔偿•1.1医疗事故损害赔偿：《条例》2条：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规（违法行为），过失（过错）造成（因果关系）患者人身损害（后果）的事故。”•医疗事故的构成要件：1、主观上有过错；2、违法违规行为；3、损害后果；4、因果关系。•主体必须是医疗机构及其义务人员，非法行医的不按照医疗事故处理医疗事故关于过错的认定：•确定过错的法律规范a法律：《执业医师法》、《药品管理法》等;b法规：《医疗机构管理条例》、《血液制品管理条例》、以及对有关法律的实施条例等；c规章：《全国医院工作条例》、《全国中医医院工作条例（试行）》、以及对国务院行政法规的实施办法等;d诊疗护理常规：卫生部以及全国性行业协(学)会或地方卫生行政部门以及地方性行业协(学)会制定的各种标准、规程、规范、制度的总称。•1.2医疗过错损害赔偿：《侵权责任法》第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。•a侵权行为：违反法律规定或者约定，实施了一定的行为（作为或者不作为），给他人造成了一定的损害，依照法律规定应当承担责任的行为。•b侵权行为构成要件：违法行为；主观上有过错；损害后果；因果关系。《侵权责任法》关于推定医疗机构有过错的规定：•五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：•（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；•（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；•（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。•c关于损害后果：损害后果是指医疗行为造成的，原发疾病、其他原因造成的损害，不是医疗事故的损害后果。•d关于因果关系：一个事件引起了另一个事件的发生，我们称前一个事件是原因，被引起的后一个事件是结果，两个事件之间存在因果关系。2、医疗服务合同法律关系1一般医疗服务合同关系•医疗美容，没有达到约定的效果，医生做出承诺,一定达到某一效果。2强制医疗服务合同关系《执业医师法》第二十四条:对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。•《医疗机构管理条例》第三十一条:医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。•理论依据：强制缔约义务生命权高于其他权利医院的社会义务3、缺陷医疗用品引起的产品质量纠纷•《侵权责任法》第五十九条：因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。4、安全保障义务法律关系•4.1安全保障义务的含义•最高法《人身损害赔偿司法解释》第六条：从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其他社会活动的自然人、法人、其他组织，未尽合理限度范围内的安全保障义务致使他人遭受人身损害，赔偿权利人请求其承担相应赔偿责任的，人民法院应予支持。因第三人侵权导致损害结果发生的，由实施侵权行为的第三人承担赔偿责任。安全保障义务人有过错的，应当在其能够防止或者制止损害的范围内承担相应的补充赔偿责任。安全保障义务人承担责任后，可以向第三人追偿。赔偿权利人起诉安全保障义务人的，应当将第三人作为共同被告，但第三人不能确定的除外。•a患者自身安全保障义务住院病人或者陪人自杀/意外死亡、检查床滑落颈部椎间盘突出、失火惊吓、滑倒摔伤……•b第三方致害的安全保障义务婴儿被盗、财物被盗、住院病人被害、医院注意事项1、医疗机构的楼梯护栏高度、窗台的高度、病床位置等设施要符合安全要求，如《综合医院设计规范》、《民用建筑设计规范》等；2、保安、监控，设施维修与人员到位等等；3、电梯等安全设施的安检；4、护理巡查制度的落实；5、在存在危险因素的地方设置提示标志：如在落地玻璃隔断上标注标志、容易滑倒的地板设置标志、收费地方设置防盗提示等；6、进出人员的一般注意义务。二、医疗纠纷举证责任•《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条下列侵权诉讼按照以下规定承担举证责任：(八)因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。•医疗事故鉴定与医疗过错鉴定的选择。医疗纠纷的司法鉴定•医疗纠纷司法鉴定分为两种：1、医疗事故鉴定：适用于医疗事故纠纷，鉴定机构为医学会。2、医疗过错司法鉴定。适用于医疗损害赔偿纠纷，鉴定机构为有资质的司法鉴定中心。不构成医疗事故，但医院有过错，且过错与损害后果有因果关系的，医院也要承担赔偿责任（医疗过错损害赔偿）。医学会鉴定书的用语与法学理论和司法实践中的矛盾。•医疗事故鉴定书关于因果关系的描述中，非常常见的用语是“没有直接因果关系”，这个毛病不仅在市，省医学会也存在。这个毛病对医院是非常不利的。因为举证责任倒置，对于是否有因果关系，是否有过错，由医院来举证。鉴定书说“没有直接因果关系”，是否有间接因果关系，鉴