护理评估

护理评估刘琼护理程序(nursingprocess)：是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。护理程序的概念护理程序的特点•以护理对象为中心：个性化护理•有特定的护理目标：解决病人的健康问题•具有循环性、动态性•具有组织性、计划性•互动性与协作性•以科学理论为依据护理程序的步骤•护理评估assessment•护理诊断nursingdiagnosis•护理计划planning•实施implementation•评价evaluation护理评估•从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面的反应护理评估•是为患者提供高质量的个体化护理的基础；•为确定护理问题、实施护理措施、评价护理效果提供依据；•入院评估和随进评估；•有助于及时发现病情变化，发现新的护理问题；•1998年，美国护理学院学会（AACN）指出：护士核心能力包括评判性思维能力、评估能力、交流能力和技术能力。•评估能力是指对患者的健康资料进行评估、诊断、计划、实施和评价。护士的核心能力护理评估•了解病情•识别风险•分析原因•护理决策•临床护理不可或缺的技巧•职业发展必须具备的能力为什么要评估遇到问题逻辑分析正确决策南丁格尔——护理札记•一名护士如果直到你的病人告诉你或提醒你这样做的时候才去做，那么他们要护士还有什么意义？应前瞻性发现护理问题，提供预见性护理！护理评估技能四会•会问健康病史的采集常见症状的评估心理社会评估•会查一般状态、皮肤、浅表淋巴结评估头部及其器官和颈部评估胸部体表、肺和胸膜评估心脏评估腹部评估脊柱与四肢、神经反射评估•会看会看化验单会看心电图会看影像检查报告单•会写会写护理病历收集资料——护理评估的第一步目的-为作出正确的护理诊断提供依据-为制定护理计划提供依据-为护理评估提供依据-为护理科研积累资料资料的分类•主观资料：是病人的主观感受；•客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征；收集资料资料的来源•直接来源：病人•间接来源：病人的重要关系人其他健康专业人员门诊、住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献收集资料收集资料的内容一般资料：姓名、年龄、性别、文化程度、职业、民族、住址等患病及治疗经过：发病情况、主要症状；既往病史、检查、治疗经过；心理社会资料：一般心理状态；性格特征；角色转变；对疾病与健康的认识；应对能力及家庭对其支持情况生活史及家族史：居住地点、条件；饮食习惯及食谱；日常生活的规律性及自理程度；家族史收集资料的方法•观察•交谈•护理体格检查•阅读相关资料护理体格检查护理人员运用自已的感官或借助于传统的检查器具，客观评估病人身体状况的方法。目的：发现病人有临床意义的症状、存在的体征，为确认护理诊断提供客观依据护理诊断与医疗诊断的区别？护理体检前准备–自身准备–病人准备–环境准备–用物准备眼观视诊触诊叩诊听诊手感直接、间接基本方法护理体检内容•一般情况•头面部检查•颈部检查•肺部检查•心脏检查•腹部检查•皮肤黏膜检查•神经系统检查•四肢、脊柱、步态检查一般情况意识状态面容与表情体型营养状况体质指数=体重/身高的平方生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）甲亢面容二尖瓣面容生命体征测腋温：置于腋窝深处时间10分钟1、检查腋窝是否潮湿2、紧贴皮肤3、嘱患者屈臂过胸测脉搏：30秒测呼吸：30秒，保持测量脉搏的姿势，看腹部（观察频率、节律、深浅度），判断呼吸运动方式测血压：同一水平袖带下缘距肘关节2-3CM松紧以一指为宜听诊器不可塞于袖带内头面部检查•头发、头皮•头颅•眼•耳•鼻•口腔眼睑、球结膜、巩膜、瞳孔、反射外耳、外耳道、乳突鼻外形、鼻中隔、鼻腔、鼻粘膜、副鼻窦口唇、粘膜、扁桃体、牙齿Ⅰ度—不超过咽腭弓扁桃体肿大分类Ⅱ度—超过咽腭弓Ⅲ度—达到或超过咽后壁中线颈部检查•颈部•气管位置：三指法•浅表淋巴结顺序：耳前—耳后—枕部—颌下—胲下—颈前—颈后—锁骨上等注意：淋巴结的数目、大小、部位、质地、活动度、局部有无粘连肺部检查•视诊：胸廓外型呼吸方式•触诊：胸廓扩张度语言震颤•叩诊：间接叩诊清音•听诊：双侧肺部呼吸音干/湿啰音肺部叩诊顺序：自上而下、由外向内、左右对比Q：你是用哪种呼吸方式？前：锁骨中线（肺尖）两乳头上方两乳头下方，第五肋间肋前线或腋中线后：肩胛尖区肩胛下角肺底（肩胛下角三横指）叩诊方法•左手中指第二指节为叩诊板•右手中指指端以垂直方向叩击扳指•每次叩击2~3次，力量均匀•叩诊音:清音、鼓音、浊音、实音、过清音心脏检查•视诊：心前区外形、心尖搏动•触诊：心尖搏动•叩诊：自下而上由外向内先叩左界后叩右界逐一肋间叩诊•听诊：二尖瓣听心率及心律各瓣膜听诊区叩诊音：清音变浊音Q：当测脉率80次/分，心率90次/分，该现象称为？心脏瓣膜听诊区二尖瓣区M：正常位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。肺动脉瓣区P：在胸骨左缘第2肋间。主动脉瓣区A：在胸骨右缘第2肋间。主动脉瓣第二听诊区E：在胸骨左缘第3、4肋间。三尖瓣区T：在胸骨左缘第4、5肋间。腹部检查•视诊：腹壁静脉腹部外形呼吸运动•听诊：肠鸣音正常4-5次/分钟。•触诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块•叩诊：移动性浊音（＞1000ml）由两条水平线和垂直线将腹部分为9个区。腹部分区左下腹腹部体表分区示意图(四区法)右上腹右下腹左上腹通过脐:水平线、垂直线将腹部分为四区方法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地滑动触摸顺序：从左下腹开始，逆时针方向，由下向上，先左后右，仔细触诊注意：观察患者反应与表情，对精神紧张者，交谈转移注意力，减少腹肌紧张腹部触诊反跳痛：压痛后，迅速将手抬起腹痛加重，称反跳痛正常触诊：不疼痛压痛：该区域的脏器有病变压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点、胆囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点压痛和反跳痛门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布方向肠鸣音减少或消失：(３-５分钟一次或听不到)急性腹膜炎、电解质紊乱或严重脓毒血症所致的肠麻痹肠鸣音活跃:(10次/分)但音调不高亢：饥饿、急性肠炎、胃肠出血、服用泻药后；肠鸣音亢进:频率增加，响亮、高亢甚至金属声—机械性肠梗阻腹部听诊让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，叩由鼓音为浊音时，扳指不动，令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音(表明腹水1000ML）腹水叩诊皮肤黏膜顺序：面部—耳后—胸前—上肢內—上肢外—手指—下肢內—下肢外—压胫前—内踝上—趾皮下出血水肿隐形及显性心源性水肿----身体低垂部肾源性水肿----眼睑和面部肝源性水肿----腹水＜2mm---瘀点3-5mm---紫癜＞5mm---瘀斑蝶形红斑苍白蜘蛛痣斑丘疹皮肤湿冷贫血休克猩红热肝硬化系统性红斑狼疮皮肤黏膜神经反射检查•浅反射：角膜反射腹壁反射•深反射：膝腱反射•病理性反射：巴彬斯基反射四肢、脊椎、步态检查•指间关节运动•肘关节运动•膝关节运动•髋关节运动•脊柱•步态•肌力护理体检后护理安置病人，整理用物洗手记录操作的过程及阳性体征，签名整理与分析资料•分析与核实•记录资料：入院评估护理记录护理诊断与思维评估的最后阶段是诊断性推理。诊断性推理牵涉到对评估过程、观察结果和临床判断的评判性思维能力。护理计划及实施评价•护理计划根据评估后得出的护理诊断，列出主优中优、次优问题，排列优先顺序，制定目标•实施根据制定目标，实施护理措施，继续收集资料•评价目标实现与否，重新审护理计划，再评估是一个持续改进过程•举例：•一例心功能不全患者的评估谢谢！