急危重症患者的抢救

急危重症患者的抢救淄川区医院许涛生命之吻——1968年获普利策新闻摄影奖线路抢修时，电工被电击伤，不省人事。另一名电工爬上后立即开始口对口人工呼吸的抢救。随后，又有一名电工爬上，他们一起把伤者背下，背到电杆一半高的地方，伤者苏醒了，被救护车运走。明星猝死家中令人震惊明星猝死家中令人震惊•在我国，心血管疾病患者已接近3亿，心血管疾病已成为我国居民死亡的首要原因，并呈逐年增长趋势。•我国目前每年约54.4万人发生心搏骤停，发病率已逐渐接近发达国家水平，但整体抢救水平远低于发达国家和地区，心搏骤停患者神经功能良好的出院生存率仅为1％！•心肺复苏术是抢救心搏骤停这一直接威胁人们生命急症的主要手段！•心肺复苏术是能使临危患者起死回生的主角！•早期高质量的心肺复苏是拯救病人并让病人能有较高生活质量的关键！•这就要求政府部门机构、医院、企事业单位、学校、公益组织、教师、家庭医生、市民及群众，能够掌握基本的心肺复苏技术。在生命的最后一刻给予关键的拯救！给广大医务工作者提供拯救病人的前提！•预防心搏骤停新模式：•家庭初级预防•社区中级预防•医院高级预防•儿童心搏骤停多因感染、癫痫、各种意外、哮喘或先天性心脏病等原因引起。•中老年人心搏骤停多因各种意外、过劳猝死、激动猝死、毒物接触等原因引起。但中老年人一般存在慢性基础疾病。•要求：•1、学会正确启动应急反应系统，正确拨打120急救电话，学会利用当地社区的辅助应急救护资源。•2、掌握海姆立克手法，能够为气道梗阻的患者进行现场急救。•3、掌握正确的CPR技术。心肺复苏术CPR胸外按压（Compression）开放气道（Airway）人工呼吸（Breathing）CPR的技术包含了三种基本的急救技巧心肺复苏的意义•当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4至8分钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。•心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况•70%以上的猝死发生在院前•心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行高级生命支持（ACLS），则病人的生存率43%•强调黄金4分钟：通常4分钟内进行心肺复苏，有32％能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有17％能救活。CPR目标•初级目标：自主循环恢复•次级目标：减少神经系统损伤•终极目标：出院存活率1、生命链一分为二AHA成人生存链分为两链：一链为院外急救体系，另一链为院内急救体系专业人员BLS整体流程没有反应，没有呼吸，没有脉搏（判断不超过10秒）没有反应，没有呼吸，没有脉搏（判断不超过10秒）启动EMS，取AED人工通气分析心律胸外按压（30：2）AED到达电击一次后继续5个周期CPR继续5个周期CPR自主循环恢复，复苏成功心肺复苏CPR主要包括：1、基础生命支持(basiclifesupport，BLS)2、高级心血管生命支持(advancedcardiovascularlifesupport，ACLS)基础生命支持BLS•BLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手实施CPR。BLS的基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器／AED除颤基础生命支持（BasicLifesupport，BLS）的程序2、呼救1、评估3、放平患者，心脏按压4、疏通气道仰头抬颏5、口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸高级心血管生命支持ACLS•指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。2、体征评估从“3步”变成了“2步”•相对于2010年的指南“在评估患者意识之后再分别评估患者呼吸、脉搏”这样的按部就班，2015年的指南倾向于评估患者意识后，同时评估呼吸和脉搏，之后再启动应急反应系统（ERS）或求助。这样，有效、同时的评估可减少启动ERS的延迟。3、先按还是先电？尽快除颤一直是CPR中保证患者存活率的关键一环。在2010年的指南中，在自动体外除颤仪（AED）或除颤器准备就绪时，先进行1.5-3分钟的CPR，然后再除颤。今年的指南则表示，一旦除颤器准备就绪，就直接除颤。当然，在AED和除颤器的获取和准备过程中，还是需要CPR的。除颤必须及早进行的原因1）大部分（80%—90%）成人突然非创伤心跳骤停的最初心律失常为室颤；2）除颤是对室颤最有效的治疗；3）随着时间的推移，除颤成功的机率迅速下降，每过1min约下降7%—8%；4）室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小时间就是生命心搏骤停的严重后果以秒计算•3秒--黑朦•5-10秒—意识丧失，突然倒地，晕厥•15-30秒—全身抽搐•45秒—瞳孔散大•60秒—自主呼吸逐渐停止•4分钟—开始出现脑水肿•6分钟—开始出现脑细胞死亡•10分钟—脑细胞出现不可逆转的损害，进入“脑死亡”“植物状态”“4-6分钟”黄金救命时间时间就是生命心肺复苏存活率CPR开始的时间CPR成功率1分钟内＞90%4分钟内60%6分钟内40%8分钟内20%10分钟内0%电除颤能量的选择•双相波除颤仪：200J•单相波除颤仪：一次能量给与360J4、按压-深度变更•首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度5—6厘米。•对于儿童(包括婴儿[小于一岁]至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即5～6厘米。婴幼儿胸外心脏按压方法•定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。幼儿：一手手掌下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。下压深度：（婴儿）胸部前后径的三分之一，（4厘米）。•儿童（5厘米）。按压频率：100--120次。4、按压的频率•按压频率规定为100～120次/分。•指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率(100-120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。4、按压比例限定，减少中断尽可能减少按压中断，是为了在CPR时尽可能增加冠脉灌注和血流。2015年的指南提出了一些硬性规定：每次中断必须控制在10秒之内，按压操作在整个CPR过程中不得低于60%。这意味着，在一分钟需要做100-120次按压，根据按压呼吸比（30:2），中间要做3-4次呼吸，不仅每次人工呼吸的时间限制在10秒之内，而且还要保证每分钟至少有36秒在按压。•按压姿势：按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压2010年的指南一个比较重大的改动就是按压程度，规定了胸外按压的下限：频率≥100次/分、深度≥5厘米。但这样就会出现按压过度的问题，这样造成的后果是：患者因为按压收到伤害（比如胸骨和肋骨的骨折）；按压人员会因为长时间的按压而消耗大量的体力，不能保证后续有效地按压（按压幅度不足与按压频率过快有关）。5、按压间隙不倚靠患者胸部•2010年的指南中强调按压间隙需要保证胸廓充分回弹。但是在绝大多数实际临床过程中，每次按压间隙时我们的重心还是偏向患者。•现指南要求按压间隙不能“倚靠”在患者胸部。这就意味着按压间隙，不能有任何力量施加在患者胸部，这对施救者的重心调整提出了更高的要求：手可以放在患者胸上，但是不能有任何力量。6、设定固定的高级气道通气频率对于实施了高级气道措施（气管插管、喉罩等）的患者，这次为了更方便学习和实施，将通气频率设定为每6秒1次（即10次/分）7、C-A-B顺序仍需坚持对于施救顺序，最新的指南重申应遵循10年版指南内容，即单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B），减少首次按压的延时；30次胸外按压后做2次人工呼吸。呼吁•CPR培训是基础必会的课程。然而，研究显示，这一技能会在接受培训后数月内逐渐生疏。所以应进行反复、高频的培训来保证院内持续掌握，并熟悉如何将患者转运到最高质量的心血管急救部门。问题解答：心肺复苏12问问题解答：一、心脏骤停复苏过程中气管插管后，急救人员应该多久给一次通气？在气管插管后，管理呼吸道人员要在不影响胸外按压前提下，每6～8秒钟给一次通气，即每分钟8～10次问题解答：二、临床医生经常会在胸外按压时检查动脉搏动，以评估按压的有效性。为什么在心肺复苏（CPR)过程中检查股动脉时必须谨慎？由于下腔静脉没有瓣膜，股静脉血流逆行进入静脉系统可能会产生搏动。因此，在触诊股三角区时的搏动可能是静脉搏动而不是动脉搏动问题解答：三、美国每年约有30万人发生心脏骤停。随着急救技术的发展，出院存活率已提升3%到9.6%。但是，如果在现场自主循环没有恢复，那么存活率又占多少呢？如果在现场自主循环没有恢复，只有0.9%的患者存活率问题解答：四、根据目前最新的美国心脏协会心肺复苏指南（ACLS)，在对心室颤动或无脉搏室性心动过速的患者进行电击除颤后，紧接着的步骤应该是什么？电击除颤后应立即恢复心肺复苏(不要检查心律或脉搏，直接开始胸外按压），2分钟后再进行下一次心律检查问题解答：五、哪个部位放置电极或除颤板是最有效的？•右侧锁骨中线锁骨下•左侧腋中线第5肋间问题解答：六、如宫底高度在肚脐（孕20周）的孕妇发生心脏骤停，在行心肺复苏的同时，要及时考虑行剖宫产。这一操作仅仅是为了尽力挽救胎儿吗?行剖宫产是对胎儿的挽救，但对心脏骤停的孕妇也是有益的。在一组这种病例的系列报告中，20个孕妇中有12个在剖宫产后立即出现自主循环恢复问题解答：七、对一个新生儿进行心肺复苏（CPR)时开始胸外按压的指征是什么?胸外按压的指征为：在给氧和足够通气30秒钟后心率仍低于60次/min问题解答：八、在检查新生儿动脉搏动时，什么部位最为准确?脐带动脉搏动问题解答：九、在新生儿心肺复苏的过程中，辅助通气的频率应该是多少?每分钟40～60次问题解答：十、2010年美国心脏协会心肺复苏指南中不建议常规使用碳酸氢钠，但下面3种情况除外，它们是哪3种情况？除了已知患者存在代谢性酸中毒、高钾血症和三环类抗抑郁药（丙咪嗪、多赛平等）中毒3种情况外，美国心脏协会心肺复苏指南（ACLS)不建议常规使用碳酸氢钠问题解答：十一、心脏震击猝死综合征的发生取决于胸部受震击的位置，震击到什么位置才会诱发心室颤动（VF)?诱发心室颤动（VF)，震击必须直接击至心脏的中心，而不是在心底、心尖或心前区之外，穿戴护胸与减少震击猝死综合征的发病率或好的预后没有关系问题解答：十二、在对一个由低温造成的心脏骤停患者心肺复苏时，血钾高于什么水平可认为心肺复是徒劳的？当血钾高于12mmol/L时，应考虑终止心肺复苏临床常用抢救药物•1、去甲肾上腺素(常用名：正肾素规格2mg/1ml)•作用机制：主要激动α受体，对β1受体激动作用很弱，具有很强的血管收缩作用，使全身小动脉与小静脉都收缩(但冠状血管扩张)，外周阻力增高，血压上升。适用于各种休克及药物中毒引起的低血压。•用法用量：危急病例可将本药1～2mg稀释到10～20ml缓慢静脉推注，根据血压调整剂量。注意事项：浓度高时，注射局部和周围发生反应性血管痉挛、局部皮肤苍白，时久可引起缺血性坏死，故滴注时严防药液外漏用药当中须随时测量血压，调整给药速度，使血压保持在正常范围内。高血压、动脉硬化、无尿病人禁止用。•2.肾上腺素(常用名：副肾素规格1mg/1ml)作用机制：α及β-受体激动剂，增加体循环血管阻力和动脉血压，增加心脏的自律性和心肌收缩力，使心率加快，心肌需氧量增加。在CPR中可增加心肌和脑的血流，增加灌注压。适用于心脏骤停、过敏性休克等。•用法用量：心脏骤停1mg静脉注射;过敏性休克0.1mg～0.5mg肌肉注射。注意事项：可出现心悸、头痛、血压升高等副作用。器质性心脏病、高血压、脑动脉硬化、糖尿病禁用•3.胺碘酮(常用名：可达龙规格0.15g/3ml)作用机制：属于III类抗心律失常药，具非竞争的抗交感作用，钠离子和钙离子通道阻断作用，此外，本药对冠状动脉及周围血管有直接扩张作用，适用室颤/