高危急性胸痛的诊断和处理

急性胸痛的诊断和处理急性胸痛包括了一组致命性疾病其特点是:起病急变化快死亡率高预后与抢救是否及时密切相关时刻保持对这些疾病的警惕性掌握这些疾病主要的临床特征鉴别这些疾病的合理流程能够提供必要的检查手段避免失误的条件诊断思维的程序急性发生的胸痛起病急骤，患者可以讲清楚确切的开始时间慢性发生的胸痛，开始的时间往往不明确急诊医生关注的主要对象是急性胸痛急性还是慢性胸痛？腹部疾病也可引起胸痛：急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛，膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛。通过腹部体征、血清生化检查、B超、内镜等检查不难鉴别是否由胸外疾病引起的？胸壁疾病包括皮肤、皮下组织、肌肉、神经和骨骼关节病变特点：疼痛部位固定患处、局部压痛明显、胸廓活动时疼痛加剧胸壁疾病还是胸腔内疾病？胸痛部位不明确、患者情绪激动、烦躁等，体检常无明显异常，如过度换气综合征是否是功能性改变引起的？胸痛剧烈的程度与病情的严重程度往往不成比例要注意一般情况和生命体征是否稳定，如出现气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、甚至休克者，提示病情凶险病情是否危重？鉴别诊断要考虑的问题年龄性别病史体格检查实验室检查第一印象主要参考项目询问病史应该注意起病缓急，过去有无类似的胸痛出现有无外伤，诱发、加重及缓解的因素胸痛的部位、性质伴随情况：发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、吞咽困难、恶心、呕吐、进行性消瘦等检查的选择检查胸痛原因的手段很多，但在选择时我们要考虑的是：选择最需要的检查检查要有先后顺序常用的检查有：心电图X线化验B超心律失常冠心病，心肌梗塞心包炎肺梗塞心电图肺部炎症肺动脉栓塞气胸肺及胸膜肿瘤主动脉夹层心影大小及心脏搏动X线检查（常规、CT、MR）胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等肺动脉栓塞主动脉夹层二维超声及血管多普勒血、尿、便常规CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾功能等化验检查最可能的疾病最需要排除的疾病最能明确诊断的检查最便捷的检查如何检查对病人最安全生命体征的检测是最基本的决定检查的顺序时要考虑心电图CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、血气分析、电解质；放射检查二维超声及彩色多普勒急性胸痛辅助检查的顺序常见胸痛的诊断与鉴别诊断急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征的分型：心电图有两种形式，ST段抬高，ST段不抬高。ST段抬高的ACS表现为ST段抬高的心梗（STEMI）ST段不抬高的ACS分为非ST段抬高心梗（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UAP）NSTEMI与UAP的区别仍可采用CK-MB，即CK-MB≥正常上限的2倍称为NSTEMI，反之称为UAP。据观察，在伴有休息胸痛的不稳定心绞痛的病人中，大约1/3的人肌钙蛋白升高，而肌钙蛋白升高的病人随访发生MI或死亡的风险明显高于不升高者。急性冠状动脉综合征的识别（1）不稳定性心绞痛：凡有冠心病危险因素的病人，一旦出现下列症状，都应考虑ACS的可能。①胸部不适，压迫感、压榨感、充填感；可持续数分钟或反复发作。②上半身其他部位不适，上肢、背部、颈部、颌部或胃部等任何部位。③气短，可伴有胸部不适，也可先出现。④其他，如出冷汗、恶心等。（2）心电图：ST段缺血性压低即使仅0.05mV的动态改变对诊断和预后判断亦有重要价值，而单独T波倒置必须≥0.3mV才有诊断特异性。（3）心脏标志物：CK-MB、TnT、TnI阳性者应诊为AMI。但心肌细胞损伤4小时，TnT(TnI)才开始升高，故可疑病例应予复查。（4）非ST段抬高心肌梗死：NSTEMI的主要诊断依据为缺血性胸痛，心电图大多数有弥漫性缺血型ST段压低，心肌损伤标记物增高且有动态变化。预测将发生NSTEAM的危险因素有：①过去未作过PTCA者。②胸痛持续≥60分钟。③来诊时ST段偏移者。④新近发生的心绞痛。（5）ST段抬高的心肌梗死：确诊需要符合下列三项标准中的两项；①持续性缺血性胸痛。②心电图出现心肌缺血坏死的ST段抬高和异常的Q波等动态变化。③心肌酶谱、心肌损伤标记物肌钙蛋白（TnT）(TnI)升高且有动态变化。不稳定性心绞痛危险度分层分层心绞痛ST时间TnT低危初发、恶化性劳力性心绞痛，无静息时发作≤1mm＜20min(-)中危1.一个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作（多由劳力性心绞痛进展）2.梗死后心绞痛＞1mm＜20min(-)or±高危1.48小时内反复发作静息心绞痛2.梗死后心绞痛＞1mm＞20min（++）5.急性冠状动脉综合征的危险度分层：无合并症，血流动力学稳定；低危不伴有反复缺血发作；先以肝素等治疗，稳定后行冠造中危伴有持续性或发作性心绞痛短期药物治疗观察，并做冠造准备高危并发心源性休克，急性肺水肿或持续性低血压。在药物治疗的基础上尽早冠造以决定进一步针对性治疗非ST段抬高心梗危险度分层ST段抬高的心梗危险度分层低危无肺淤血或休克表现（KiLLiPI级），预后好。仅有轻度肺淤血或仅有S3奔马律（KiLLiPⅡ级），预后较好中危肺水肿（KiLLiPⅢ级）病人常有弥漫性左室功能不全或二尖瓣关闭不全，需进行强化治疗高危有心源性休克（KiLLiPⅣ级）病人预后严重KiLLiP分级死亡率Ⅰ级：肺部无湿罗音，无S38%Ⅱ级：肺部湿罗音不足肺野的50%，或有S3。30%Ⅲ级：肺部湿罗音在肺野的50%以上，多有肺水肿。44%Ⅳ级：心源休克80-100%4．急性冠状动脉综合征的治疗对策ST段抬高的病人应尽早、完全和彻底地实现冠脉的再灌注（TIMI3级），主要方法是溶栓治疗、PTCA或CABG。6.急性冠状动脉综合征的早期处理（1）不稳定性心绞痛一旦UAP诊断确立，特别是仍有症状者，应尽快开始强化治疗。强化治疗原则：尽快收入CCU，吸氧，镇静，阿司匹林，低分子肝素，硝酸盐，β-阻滞剂。如仍有复发性胸痛或症状加重者，急诊冠造。（2）非ST段抬高心梗特别强调，UAP及NSTEMI病人不应使用溶栓剂。以血小板为主，故溶栓效果差；相反，溶栓剂可激活血小板，并因溶解少量纤维蛋白使创面暴露，致使斑块更不稳定，并引起斑块内出血。7.ST段抬高的ACS的救治（1）概念：STEACS是由于冠脉粥样斑块破裂，致血栓形成阻塞冠脉，治疗目的是尽早开通冠脉血流，防止梗死扩大，挽救濒死心肌，预防猝死及并发症。（2）一般治疗，卧床，止痛，通便。（3）抗血小板治疗：阿司匹林，抵克力得/氯吡格雷。硝酸酯类：对于SBP＜90mmHg，心率＜50次/min，右室梗塞者避免使用硝甘。（4）抗心肌缺血治疗β-阻滞剂：除非有肺水肿，不稳定的左心衰竭，低血压（SBP＜90mmHg），支喘，严重的缓慢性心律失常等，应常规使用。阿替洛尔12.5-25mg/天，美托洛尔25-50mg/天。钙拮抗剂：仅用于β阻滞剂有禁忌或经上述治疗仍有顽固性缺血的患者。无心功不全者，优先考虑使用二氢吡啶类，合心爽30mg3次/日。有心功不全者，可用长效二氢吡啶类，洛活喜。(5)ACEI：对于ST段抬高的前壁AMI或伴有心功不全者，应尽早使用ACEI。对于下壁AMI或心功正常者，亦考虑使用，早期应用ACEI可降低AMI病死率，其EF值越低受益越明显。(6)再灌注治疗：再灌注治疗是AMI治疗史上降低病死率、改善预后最显著的一项措施；有三种手段。溶栓治疗：对于胸痛发病＞30分钟且≤12小时，两个或两个以上相邻导联的ST段抬高，于肢体导联≥0.1mV，于胸导≥0.2mV，（或新出现的束支传导阻滞）如无禁忌症，均应考虑溶栓治疗。绝对禁忌症：①任何时候发生的出血性中风、一年内发生的缺血性中风或其他脑血管意外。②合并颅内肿瘤。③活动性内出血（不包括行经期）高度怀疑主动脉夹层。尿激酶150万U+5%GS250mlIV点/30分钟内阿替普酶90分钟或3小时方案经皮冠状动脉介入治疗（PCI）有条件者考虑直接PCI，尤其是对溶栓禁忌者或对于合并泵衰竭、心源性休克者，行急诊PCI，或对于溶栓失败行补救性PCI。PCI的主要目的是迅速开通“罪犯血管”，恢复其远端血流。冠状动脉旁路手术（CABG）如造影显示为左主干病变或多支弥漫性血管病变，应行紧急CABG。7.抗凝治疗低分子肝素疗效优于肝素，且不用检测APTT，停药后无反跳，使用方便，可优先考虑。8.他汀类药物他汀类除降脂以外还能改善内皮功能，稳定斑块，减轻炎症，抑制脂蛋白氧化，提高糖耐量，改善血流变及抗血栓。肺动脉栓塞PULMONRYEMBOLIST（PE）一.定义肺栓塞：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。四.临床表现肺栓塞的临床表现多种多样，实际上是一较广的临床谱，所见主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的状态。但基本上有五个临床征候群：1.猝死2.急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感，紫绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，突然栓塞2个肺叶以上的患者。3.肺梗死：突然呼吸困难、胸痛、咯血胸膜摩擦音或胸腔积液。4.不能解释的呼吸困难：梗塞面积较小，是提示死腔增加的唯一症状。5.慢性反复性肺血栓栓塞（一）肺栓塞的常见症状1．呼吸困难：最常见，约占84-90%，尤以活动后明显，静息下缓解。2．胸痛：约占70%，突然发生，多与呼吸有关，呼吸时加重。3．咯血：提示肺梗死的症状，多在24小时内发生。4．惊恐：发生率55%，与胸痛或低氧血症有关。5．咳嗽：约占37%，干咳或少痰。6．晕厥：约占13%，主要原因是大块肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的脑供血不全。7.腹痛：可能与膈肌刺激或肠缺血有关。（一）体格检查1．一般检查：低热，占肺栓塞的43%，持续一周。70%有呼吸频率加快，＞20次/分有诊断意义。2．心血管体征：53%有肺动脉第二音亢进。颈静脉充盈，搏动增强，肺栓塞重要的体征。肝脏增大，肝颈反流征和下肢浮肿。3．呼吸系统体征：病变部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音（15%）；4．实验室检查：（1）化验检查：血浆D-二聚体测定,其敏感性在90%以上,＜500mg/L提示无急性肺栓塞，有排除诊断的价值。（2）动脉血氧检查：肺血管床堵塞15-20%即可出现血氧分压下降，PaO2＜80mmHg者发生率为88%，12%患者血氧正常，76%有低氧血症，93%有低碳酸血症。（3）心电图：肺栓塞的心电图无特异性改变。较有意义的是SIQⅢTⅢ改变。TV1-4倒置，类似冠状T。（4）X线检查：①胸片：急性肺栓塞患者约80%胸部X线不正常。常见有浸润或梗死阴影。②肺动脉造影：是唯一可靠的方法（金标准），小到3mm的栓子也可确定。检查致残率1%，死亡率0.01-0.5%。③螺旋CT和电子束CT：可直接显示肺血管，后者可显示肺段血管。（4）超声心动图检查：直接征象：右心可见血栓；间接征象：右心室扩张（71-100%）；右肺动脉内径增加（72%）；左室径变小（38%）。（5）放射性核素扫描：肺栓塞的治疗：（一）急性肺栓塞的治疗1.急救措施：第1-2天最危险，收入CCU。①一般处理：镇静、吸氧。②抗休克：（3）改善呼吸：有支气管哮喘可用氨茶碱1.溶栓治疗：是药物直接或间接的将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，溶解血栓。（1）尿激酶（UrokinaseUK）：（2）重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）系最新的溶栓剂，rt-PA无抗原性，直接将纤溶酶原转变成纤溶酶，对纤维蛋白比SK/UK更具有特异性。急性肺栓塞溶栓适应症：①大块肺栓塞（超过两个肺叶血管）。②不管栓塞血管大小伴有血流动力学改变者。③并发休克和体动脉低灌注。栓塞溶栓治疗的具体实施：①溶栓前必须确定诊断。②溶栓时间窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓时间限在5天之内，但现在已将溶栓时间窗延长至14天。3.抗凝治疗肺栓塞的抗凝治疗是有效而重要的。据统计，抗凝治疗组的生存率是92%，复发率是16%。而非抗凝组则分别是42%和55%,差异显著。法华令肝素/低分子肝素4.介入治疗①导管破碎肺栓塞：用于伴休克的大块肺栓塞，而溶栓和抗凝治疗禁忌的患者，有效率60