烧伤患者的麻醉

烧伤患者的麻醉处理仲艳玲一、烧伤病人的麻醉特点大面积严重烧伤，特别是伴有头、面部、呼吸道等特殊部位的烧伤，麻醉处理十分困难，由于：1．此类病人常伴有低血容量、严重贫血、低蛋白血症、水电解质与酸碱失衡，术前均需适当纠正，否则难以耐受麻醉。2．由于皮肤广泛烧伤，病人疼痛难忍，术前即应充分止痛。•3．头、面部及呼吸道烧伤病人，呼吸功能受损，麻醉前必须对呼吸道情况及呼吸功能进行较全面了解，对面颈部极度肿胀病人，为确保气道通畅，有利于围术期呼吸管理，术前应行气管造口术。4．对肢体烧伤无法测量血压，脉率的病人，应借助观察尿量、CVP、心率、ECG等变化，了解循环情况。•5．严重烧伤后，全身反应严重，机体生命器官及神经内分泌系统功能贮备均已消耗殆尽，极易发生麻醉意外及并发症。•6．大面积烧伤后，病人常需施行多次手术和麻醉，每次手术不仅出血多，时间长，机体消耗严重，常难以承受深麻醉以及对呼吸、循环等抑制作用强的麻醉药。7．大面积烧伤后，常无法行静脉穿刺，外套管针的广泛应用有利于实施液体治疗及静脉给药。烧伤严重程度的估计•烧伤严重程度估计，分为四级(1)轻度烧伤：Ⅱ。烧伤面积在9%以下。(2)中度烧伤：Ⅱ。烧伤面积为10%—29%；或Ⅲ。烧伤面积不足10%。(3)重度烧伤：Ⅱ。烧伤面积30%—49%；或Ⅲ。烧伤面积10—19%，或Ⅱ。、Ⅲ。烧伤面积虽未达上述百分比，但已发生休克；或伴有呼吸道烧伤；或伴有严重复合伤。(4)特重烧伤：烧伤面积在50%以上；或Ⅲ。烧伤在20%以上，或已有严重并发症。烧伤面积计算•1．烧伤面积的估计，手掌法以伤者本人的一个手掌占体表面积的1%估计。新九分法将人体各部位定为若干个9%。•成人头颈部体表面积为9%(1个九)；•双上肢为18%(2个九)；•躯干(含会阴1%)为27%（胸腹前侧13%，背部13%）(3个九)；•双下肢(含臀部)为46%(5个九+1)；•共为11′9%+1%=100%。口诀及说明•头颈面333（9%*1）；•手臂肱567（9%*2）；•躯干会阴27（9%*3）；•臀为5足为7，•小腿大腿13，21（9%*5+1%）•女性骨盆较宽、双足较小，因此臀部面积+1，双足面积-1•小儿头部先发育，因此头部较大，下肢较短小，12岁以下患儿头部面积应为9+（12-年龄），双下肢面积为46-（12-年龄）二、烧伤病人手术常用麻醉方法•1．氯胺酮（Ketamine）麻醉•具明显镇痛作用，很适用于循环功能不全及头面部和呼吸道烧伤病人。起效迅速，对体表部位的镇痛效果佳。苏醒快剂量：初量，维持用药特点：一过性呼吸抑制，呼吸道分泌物增多，心率增快，出现精神运动性反应复合用药：氯胺酮-异丙酚复合监测：SPO2＞96%•2．冬眠合剂复合麻醉：由哌替啶及丙嗪类药做成的混合液，使用冬眠合剂的目的主要是因其具有强的镇痛镇静作用，一般与其他麻醉剂合用，相互增强作用。常复合氯胺酮和羟丁酸钠。3．静吸复合麻醉：采用静脉麻醉药诱导插管，然后吸入安氟醚（Enflurane），异氟醚（Isoflurane）、七氟醚（Sevoflurane）或笑气（NitrousOxide,N2O）。•4．其他麻醉方法：对上肢或下肢广泛烧伤，可应用臂丛阻滞，脊麻或硬膜外麻醉。三、烧伤手术的麻醉选择1．早期清创术麻醉大面积烧伤后的早期清创术应在休克控制后进行，对麻醉的要求，一应无痛，二不加重休克。2．早期切痂术的麻醉早期切痂术的手术时机依烧伤程度而定。手术分一次或分次进行，切削痂手术是对病人的第二次打击，易发生意外，麻醉处理应特别慎重。•麻醉选择：Ketamine静脉麻醉，冬眠合剂复合麻醉或静吸复合麻醉。3．取皮与植皮术麻醉4．大换药麻醉为减轻病人疼痛、方便操作、减少病人消耗，可给一定量镇痛、镇静药、冬眠合剂，氯胺酮较常用。四、烧伤病人围手术期处理•围术期处理的目的是使病人内环境尽可能恢复正常，以确保病人安全，使手术顺利完成，术后恢复顺利。包括以下几方面内容：•1．给足量镇痛，镇静药充分止痛及消除病人精神紧张。常用药：哌替啶、吗啡、芬太尼、氟哌利多、地西泮、咪达唑仑及冬眠合剂等。2．及时纠正脱水及酸中毒体液的大量丢失是烧伤后休克的主要原因。烧伤早期补液，参考下述方法：(1)胶体液（血浆、血、代血浆制剂等）：成人每1%Ⅱ。、Ⅲ。烧伤面积为0.5ml/kg。(2)电解质液（乳酸钠林格氏液）：成人每1%Ⅱ。、Ⅲ。烧伤面积为1ml/kg。(3)水分（5%—10%葡萄糖液）成人为2000ml。上述计算量的一半于伤后8h内输入，另一半于以后的16h内输入。即先快后慢。•电解质液，胶体和水分应交替输入。一般以血压，脉率，CVP，排尿量去评估液体量是否已补足随时间调整速度和成分。有价值的几项观察指标：（1）成人每小时尿量不低于20ml，小儿每公斤体重每小时不低于1ml。（2）病人安静，无烦躁不安。（3）无明显口渴（4）脉搏心跳有力，脉率在120次/分以下（5）收缩压维持在90mmHg，脉压差在20mmHg以上。（6）呼吸平稳纠酸：5%NaHCO3补给量（ml）=体重（kg）×0.25×BE负值数×1.7。经计算先用1/2-2/3量，1h后再进行血气分析。补充适量。电解质紊乱纠正：低钠，氯，高钾•3．积极治疗毒血症及败血症：全身感染是烧伤病人致死的主要原因。烧伤创面感染是产生败血症的重要原因。及早以手术或非手术方法去除烧伤焦痂或痂皮，然后用植皮的方法覆盖创面；加强全身支持疗法以增强人体抗感染能力，并根据细菌培养结果用药效最强的抗生素均为防治烧伤毒血症及败血症的有效措施。4．支持呼吸、循环功能(1)呼吸功能支持：烧伤死亡病例中，死于呼吸系统并发症者仅次于败血症及休克居第三位，呼吸系统并发症发生与以下因素有关：•①严重烧伤后，由于机体抵抗力低下，空气、鼻腔及口腔内的大量细菌乘虚而入。②密闭空间内的热烧伤，由于热空气吸入损伤气道，使粘膜纤毛运动障碍，加上支气管粘膜肿胀、痉挛，使分泌物存积在小气道内，造成大量小气道阻塞。③重病烧伤病人，卧床时间长，使分泌物沉积在肺下叶，造成肺下叶小气道阻塞。④胸腹部环形烧伤，所结的痂如同铠甲一般将胸廓紧固，使呼吸活动明显受限•⑤气道造口术后吸痰造成肺部感染。⑥由于严重消耗，病人咳痰无力。⑦由于肺毛细血管通透性增加，以及大量输入晶体液，造成肺间质水肿。⑧全身性的DIC，及随输血输液进入体内的大量不溶性微型异物，使肺毛细血管广泛栓塞，此时尽管通气正常，但无气体交换。⑨由于休克、气道的直接热烧伤、长时间吸入纯氧等，使肺泡Ⅱ型细胞功能障碍，表面活性物质缺乏，大量肺泡萎陷，致无气体交换。•对于头颈部烧伤致组织肿胀，病人张口程度，颈部活动受到限制，气管插管和呼吸管理存在相当困难，注意：（1）麻醉前先施行气管插管或放置口咽通气道。（2）胸背部焦痂影响胸廓活动时麻醉前作“十”字形切开，以解除对胸廓活动的限制，（3）烧伤休克期后进入高代谢状态，氧耗增加，麻醉时应提高吸入氧浓度（4）俯卧位手术时，支撑物不能压迫腹部以影响呼吸，估计手术时间较长尤其是通气功能较差及呼吸道不通畅的患者，应选择气管内插管。•在术前对严重烧伤病人的呼吸功能状态有所了解，对麻醉的选择和处理帮助极大，通气量测定，最简便方法是火柴吹熄试验和憋气试验。监测SPO2及呼末CO2分压，可随时了解病人呼吸功能情况，一旦SPO2低于90%，及时行氧治疗，当面罩吸氧不能便SPO2升高时，即应行PEEP治疗。呼末CO2分压升高，说明肺泡功能严重受损，应给大剂量激素，速尿及改善微循环的药物治疗。•(2)循环功能支持：严重烧伤后循环功能改变原因有：①全身微循环的功能性与器质性改变造成的组织灌流障碍。②脱水所造成的循环容量欠缺。③由于心肌的病理改变以及心肌抑制因子的影响，所致的心功能低下。④由于呼吸功能障碍所致的心肌供氧减少，以及酸中毒的影响。•维持良好循环功能首先是补足循环容量，并努力改善呼吸功能，其次是给大剂量皮质激素保护心肌，改善微循环及对抗有毒物质对心肌与周围循环的影响。当CVP升高而血压趋于降低时，应给详地黄类药强心。如CVP升高，血压低且心率减慢，应给多巴胺或异丙肾上腺素支持心脏。•大面积烧伤患者的植皮手术，多需在不同部位进行，手术过程中往往需要改变体位，是一潜在危险因素，易造成主要是循环系统的并发症：血压骤降，心率下降，甚至心脏骤停。注意翻身前必须纠正血容量，尽可能将血压和心率维持在较稳定的状态。避免深麻醉，翻身后尽快恢复测血压，脉搏，ECG，呼吸监测。严重大面积烧伤，由于创面广泛及手术范围大，所以监测困难，难以进行正常的血压，脉搏，心电监测，弥补方法是：观察尿量作为判断循环状况的参考＞0.5ml/kg.h。特殊情况作CVP及直接动脉压测量。•5．加强病人监测，目的在于随时了解病情，制定和调整麻醉处理和治疗方案，并对病情与预后作出估计，常用的方法有：•(1)心电监测：用于了解心律及心肌供血情况。(2)SPO2及PETCO2：用于了解呼吸功能状况。(3)CVP：用于了解右心状况，也是补液量及补液速度的客观指标。(4)桡动脉压监测：用于了解左心功能状况。(5)排尿量监测：可了解内脏循环状况，及评估液体是否充足•(6)血气监测：用于了解酸碱平衡情况及酸中毒纠正情况。(7)中心温度与周围温度差监测：用于了解周围循环情况，以及改善组织灌流措施的效果。(8)出凝血功能监测：包括出血时间、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白定量。(9)血K+、Na+、Cl-、Ca2+监测。谢谢！定义及发病率•由热力所引起的组织损伤统称为烧伤。•一般认为造成皮肤烧伤的温度阈为45℃•约为平时外科住院人数的3%左右，战时会升高（随着战争的不断进展不断上升）致伤原因•热力：沸水、蒸汽、火焰、炽热金属•化学：强酸、强碱、化学战剂、磷、钠等•电、光、波：高、低压电、激光、微波•放射线：和平时期的X线、核泄漏，战时的落下灰、β射线烧伤深度判断•三度四分法•Ⅰ°烧伤:指表皮的前四层损伤，基底层健存。•局部感觉过敏，有烧灼感。•Ⅱ°烧伤浅Ⅱ°烧伤:伤及真皮乳头层，表皮全层坏死。形成水疱。局部疼痛剧烈。•深Ⅱ°烧伤:伤及真皮网状层；但其中的附件及深部结构仍健存。一般感觉迟钝。•Ⅲ°烧伤:为皮肤全层烧伤，包括附件全部坏死。创面痛觉完全丧失二、烧伤对全身的损害•1．对红细胞的损害热能可使血液中的红细胞破裂发生严重溶血。溶血释出的大量血红蛋白，将在肾小管沉积，造成肾功能损害。•2．烧伤毒素的生成烧伤毒素来自烧伤坏死组织、细菌感染和烧伤后代谢紊乱。•3．氧自由基及脂质过氧化自由基大量生成。严重烧伤时，机体可在不同时期产生大量氧自由基和脂质过氧化自由基。体内大量自由基的生成，不仅损害细胞膜，细胞内溶酶体膜，使蛋白质变性，还使前列腺素生成减少，致小动脉收缩、血小板聚集及微循环障碍，甚至发生DIC。•4．疼痛的影响特别是浅Ⅱ。烧伤，局部疼痛十分剧烈，所致的神经内分泌影响多为交感兴奋,血中皮质醇，醛固酮，抗利尿激素，儿茶酚胺均增高。5．能量代谢改变能量代谢可增高50%—100%，主要与烧伤面积、深度、感染严重程度及开放创面的持续时间有关。•6．体液改变浅Ⅱ°烧伤，乳头层血管壁通透性升高，大量血浆渗出到体外，同时大量富含蛋白的液体转移到组织间隙，形成“第三间隙液”，Ⅲ。烧伤，水分丧失量要比正常多13倍以上。浅Ⅱ。烧伤→等渗性脱水（细胞外液）→HCT↑1%细胞外液｛血管内液100ml欠缺500ml间质液400mlⅢ。烧伤→高渗透性脱水（细胞内液）→血[Na+]↑3mmol/L间质液300ml缺水1L血管内液100ml细胞内液600ml7．酸碱平衡改变严重烧伤时常见代酸，其次是呼酸。发生代酸的原因有：(1)能量消耗增多：释放大量H+(2)组织低灌流：糖的无氧酵解引起乳酸增多，脂肪分解代谢增强形成过多酮体。(3)肾功能障碍：烧伤后早期，由于组织低灌流，以及肾小管被大量血红蛋白沉积堵塞，使尿量明显减少，导致肾排泄功能障碍，不仅H+不能排出，消耗的HCO3-也不能再生成，加重了酸中毒。(4)缓冲碱耗竭(5)大量输液的影响烧伤后发生呼酸，与呼吸道烧伤，呼吸道阻塞，