烧伤治疗进展

烧伤治疗进展武汉市第三医院/武汉大学同仁医院烧伤研究所,烧伤治疗康复中心杨仁刚一、概述（一）定义烧伤系由于热液如沸液、炽热金属、火焰、蒸气和高温气体等所致的体表组织损害，主要是皮肤损害。严重者可伤及皮下组织、肌肉、骨骼、关节、神经、血管甚至内脏。应该指出的是，烧伤不仅是局部组织的损伤，而且在一定程度上可引起全身性的反应或损伤，尤其是在大面积烧伤时，起病急骤、反应剧烈、伤情复杂，往往波及全身各系统、组织均可被累及，如神经、免疫、补体、凝血、垂体—肾上腺系统等。因此有人称为“烧伤病”。（二）重要性烧伤在平时和战时均常见。烧伤占战伤总数的比例不断增高。第一次世界大战，烧伤约占战伤总数的1%；第二次世界大战上升至2%～3%；1973年中东战争已高达10%；第二次世界大战，日本广岛被原子弹轰炸后，烧伤发生率高达75%以上。烧伤伤情易于复制、易于规范、易于量化、便于比较，历来作为研究外科基础理论的模型。对它的研究将推动整个临床医学，尤其是外科和创伤外科的发展。烧伤医学是我国医学研究中，少数几个堪与世界先进国家竞争的学科之一。经过解放后50余年的发展和建设，已成立了若干烧伤研究中心，无论技术设备、研究人员的素质和学术水平均可跻身于世界先进行列。二、临床分期根据烧伤的病理生理和临床特点，一般将临床过程分为三期（一）体液渗出期——低血容量性休克，表现为低血浆容量、血浓缩、低蛋白血症、低钠血症、代谢性酸中毒等。（二）急性感染期——一般创面感染是主要来源，还有肠源性感染及其它等。（三）修复期——包括创面修复与功能修复，创面早期愈合是关键。烧伤的临床过程较复杂，三期之间互相重叠、互相影响。三、新概念与新措施回顾我国救治烧伤的历程，大致可分为三个阶段1958～60年代中期：成功救治了烧伤总面积超过80%～90%。1965～70年代末：应用大张异体皮开展了大面积切痂手术，救治一批Ⅲ度烧伤超过70%～90%，提高了深度烧伤的救治水平。80年代后进入了一个对烧伤认识加深的理性阶段，形成了一些新概念。在以往对烧伤治疗行之有效的综合治疗方案的基础上，增加了一些新措施。使治疗水平稳步上升。其治疗水平居国际领先。根据历年的统计资料，当时烧伤的主要死亡原因有三：1、感染占病死率60%左右2、吸入性损伤占病死率60～80%3、内脏功能衰竭占病死率70～90%这三者便成为集中解决的目标。（一）减轻早期损害是提高烧伤治愈率的关键烧伤主要死亡原因的发病机制是非常复杂，但烧伤后机体的早期损害是决定继发并发症（休克、感染、内脏并发症）的关键，需加强和改进早期损害的治疗，以“预防为先导”，争取主动，尽量避免并发症的发生。烧伤、吸入性损伤↓休克→早期机体防御→感染功能损害↓↑内脏功能损害（二）采取对减轻早期损害的主要措施1.抗休克措施的改进：（1）认识到烧伤休克的治疗仍然是烧伤治疗的关键：明确提出“休克不仅是休克期发生MOF的主要原因，而且休克渡过不平衡，将成为以后发生多内脏并发症的基础”。由于烧伤休克为低血容量休克，可导致全身组织缺血、缺氧，临床血压、心排出量虽趋向正常，但某些内脏仍然处于“隐性休克”的状态，如肠道。（2）烧伤的早期补液治疗有以下几点改进增加了补液治疗的监测指标：一般指标进行测定，“平稳”渡过休克期者，并未能完全纠正因低输出量引起的灌流不足，仍然遗留不同程度的缺血缺氧性损害。置漂浮导管，监测血流动力学变化，同时检查血乳酸与剩余碱，了解细胞缺氧的情况。发现以每小时尿量30～50ml的补液，难以纠正组织的血液灌流，不能单纯根据尿量来指导烧伤早期补液。加快了烧伤2～3小时内的补液。国内外均认为烧伤体液渗出高潮是伤后6～8小时，我们却发现伤后2～3小时体液渗出便达高潮，可发生明显休克。因此加快了伤后2～3小时内补液，使心输出量迅速恢复至正常的50%以上，（此时心输出量可降至正常值的30%）缩短低灌流时间，能明显减轻缺氧性损害。创用了延迟快速补液方案。由于交通与医疗条件的不足，许多病人入院较晚，未能及时补液，这类患者，如沿用早期补液公式，也可勉强渡过休克期，但却遗留严重缺血缺氧性损害。为此我们创用了延迟快速补液方案，在血液动力学的监护下，要求于入院后2小时补足第一个24小时补液量的一半，尽量纠正休克，明显地降低了内脏并发症的发生率。加用了抗氧自由基的药物。除补液外，早期应用了VitE、VitC，也曾应用人参皂甙、三七皂甙等到具有清除氧自由基的中药。2.抗感染措施的改进众所周知，休克处理不当，并发严重感染，而我们却发现于休克期感染也会发生严重休克、特别是难治性休克的重要原因，这是因为伤后30分钟内，肠道细菌与内毒素即可侵入体内，发生肠源性感染；同时发现肠道内毒素更早于细菌入血，近年来，国内外烧伤和危重病科的学者对肠源性感染做了不少深入的研究工作，因而提出严重创伤后肠道有如一“未获引流的脓肿”，可能成为多内脏功能不全的“启动器官”。为此，应加强防治早期肠源性感染的措施。改变了伤后早期应用抗生素的原则。以往认为烧伤早期创面细菌不多，为了防止细菌耐药，伤后无明显感染时，只应用一般的抗生素。而对严重烧伤、特别伴重度休克者，伤后即采用了针对肠道革兰氏阴性杆菌的有效抗生素。同时重视了厌氧菌感染，为避免菌群失调，伤后立即开始口服双歧杆菌等生态制剂。拮抗内毒素是防治的感染的一个新焦点内毒素在感染与失控性炎症的发病中，均具有重要作用。G（-）杆菌是当代烧伤感染较突出的病原菌。内毒素是G（-）杆菌的主要毒性部分，存在于细菌的外膜，是一强烈的炎症介质活化物质。动物单独输注内毒素，就可导致脓毒性休克的发生。近年来，有学者多次在体外、体内研究中证实G（-）杆菌在生长繁殖过程中，以及抗生素杀菌后，有不同程度的内毒素释放，游离的内毒素较之附着于菌体的内毒素其生物活性又明显增加；临床上有些患者使用抗生素后，血培养已转阴，但内毒素值却居高不下，迄今在国内外尚无既能制菌又能拮抗内毒素的新制剂，这是提高防治感染的新焦点。对后期转入病人，入院时已发生了严重脓毒症，除采用了抗生素，切痂清除病灶等常用方法外，采用了血浆置换法，或应用连续性血液滤过，均能一定程度地降低血液中内毒素和炎症介质的水平，减轻失控性炎症反应，对控制脓毒症起一定作用。3.开展烧伤早期一次性大面积切痂分次切痂已是我国治疗严重深度烧伤的常规措施。但以往切痂主要目的在于消灭创面。因此主张于伤后3～5天后分次切痂，每次切痂面积在20～30%TBSA；而我们发现创面是烧伤早期炎症介质的重要来源，焦痂及痂下水肿液中的炎症介质及内毒素的含量均明显高于血液及脏器，焦痂内还可能存在烧伤毒素，因此我们于伤后尽早尽可能一次性切除焦痂，目的在于减轻或中断失控性炎症反应。切痂时间无限制，可提前至休克期。切痂面积只要自体皮允许，也无限制，曾一次切痂60%TBSA。一次性切痂后明显减少血浆炎症介质及内毒素的含量，有效的维持内脏功能，降低全身感染与内脏并发症的发病率。一次切痂与分次切痂疗效比较——————————————————————————————组别例数内脏功能全身性治愈率不全(%)感染(%)(%)———————————————————------------分次切痂2548.044.0△60.0△一次切痂2511.411.485.7_________________________________△两组比较：P0.054.加强吸入性损伤的早期治疗：吸入性损伤死亡率很高，目前尚无有效措施，我们在传统的治疗方案的基础上，强调早期采用有效措施，防止其发生并发症，主要措施有：a.伤后短期内吸100%氧，尽快清除吸入的一氧化碳。b.头颈部烧伤严重，伴吸入伤，有发生气道梗阻可能者，于面颈部水肿不明显前行气管插管或气管切开。c.于出现明显呼吸功能衰竭前，PaO2有下降趋向，低于80-70mmHg，即用机械通气。为清除吸入的原发性损伤因素（如烟雾中的毒性物质，炭粒等）和继发性损伤因素（如炎症介质、脱落的粘膜），吸入性损伤早期便开始反复应用气道灌洗。d.伤后早期气管内滴入肺表面活性物质（Ps）。因为Ps维持肺表面张力，伤后、特别反复灌洗后Ps含量减少、活性下降，是发生肺萎陷的重要原因。我们在国内首先应用肺表面活性物质治疗吸入性损伤，提供了新的防治措施。采用以上早期防治措施后，近年来吸入性损伤的治疗情况有明显性改善。5.早期应用肠道营养。肠道营养已是重危病人补充营养普遍采用的有效措施。一般于伤后3～5天后消化功能基本恢复后才采用。烧伤后早期肠道营养，不但能补充营养，而且能改善肠道及内脏血流量，维护肠道结构与功能，减少肠道细菌和内毒素移位，降低体内炎症介质水平，伤后即使只补充电解质液，也能有以上作用。还发现伤后肠道吸收消化功能受影响的程度低于胃，因此休克期内便置管于十二指肠或空肠内，便能避免早期进食并发胃潴留。临床结果证实，早期肠道喂养可使烧伤成人早期降低血浆内毒素，降低代谢率，正氮平衡时间提前约10天。总之，目前烧伤治愈率稳步上升的原因，是在以往行之有效的治疗方案的基础上，紧紧抓住了早期损害，一切有效措施均提前，起到“预防”并发症的作用。概括起来就是“抓住早期损害，针对主要死亡原因（内脏功能衰竭、感染、吸入伤），采取早期措施”。感谢聆听！敬请惠存13667118040