口腔颌面医学影像诊断学(颌面骨炎症)

第六章颌面骨炎症湖北医药学院附属人民医院放射科胡久民03:34:432概论颌面骨炎症是指微生物、物理或化学等因素所引起的颌面骨炎症过程的总称，临床上称为颌骨骨髓炎包括了骨髓、骨质及骨膜等整个骨组织的炎症分类按照起病的形式分为急性和慢性骨髓炎按临床病理特点和致病因素不同，分为化脓性骨髓炎和非化脓性骨髓炎化脓性颌骨骨髓炎，多见：急性化脓性骨髓炎、慢性化脓性骨髓炎婴幼儿颌骨骨髓炎非化脓性颌骨骨髓炎，包括：慢性弥漫性硬化性颌骨骨髓炎Garre骨髓炎放射性骨坏死特异性骨髓炎：骨结核、梅毒、放线菌等化学性：砷、磷等中毒化脓性颌骨骨髓炎主要是由金黄色葡萄球菌引起的，但也可是溶血性链球菌等其他细菌感染感染途径：1.牙源性：占90%左右，牙体及牙周组织炎性病变扩散所引起2.损伤性：开放性骨折3.血源性：多为儿童易感因素：全身因素：营养不良、糖尿病、白血病、贫血、药物滥用等局部因素：影响血循环的因素、骨纤、放疗、骨疾病的栓塞治疗等03:34:437临床表现（共性）急性期：红、肿、热、痛、功能障碍，全身反应，白细胞总数增高慢性期：长期不愈的瘘道，伴长期反复流脓或小块死骨排出。通常无全身不适等症状，但可有颜面畸形和受累器官功能障碍。03:34:438检查方法选择X线检查CT超声磁共振放射性核素03:34:439常规X线片检查价值：对于了解骨髓炎的部位、范围及进展情况等有重要价值常用体位：下颌骨侧位、华特位、根尖片、曲面体层片局限性：骨髓炎早期诊断有很大不足（局部钙质丢失达30％以上才能作出诊断，约2周后出现）•1103:34:4313CT检查密度分辨率高，无影像重叠，较X线检查更敏感，更早发现骨质改变、较好显示骨膜成骨及死骨尚可更清楚地了解颌骨周围软组织改变化脓性颌骨骨髓炎在MRI上表现为：病损区骨髓腔内炎性水肿和渗出液T1低信号、T2高信号骨核素扫描：早期发现病变（3天后），检测炎症过程是否停止。局部血流量增加区、成骨细胞活跃区域放射性核素浓集第1节牙源性化脓性颌骨骨髓炎根据其感染的途径和病理特点分为：牙源性中央性颌骨骨髓炎牙源性边缘性颌骨骨髓炎一、牙源性中央性颌骨骨髓炎是由病原牙首先引起根尖周组织感染，炎症由颌骨内向周围扩散，进而累及密质骨和骨膜。[病因病理]致病菌通过病原牙髓腔或牙周至根尖周引起感染，颌骨内脓肿形成，并破坏骨质脓液向外扩散穿破颌骨颊侧、舌侧密质骨，炎症局限，形成局限性骨髓炎脓液沿骨髓腔扩散，形成弥散性骨髓炎脓液扩散至骨膜下，骨膜新生骨、死骨瘘管慢性期，骨组织修复，形成新骨[临床表现]青壮年多见，男性多于女性主要发生于下颌骨，上颌骨较少发生且较局限，与局部解剖有关上颌骨血运丰富、密质骨较薄及骨髓组织相对缺乏，周围无强大肌群，炎症易扩散至周围软组织及鼻窦下颌骨血运较上颌骨差，颊舌侧有致密骨板，炎性渗出物不易引流患牙疼痛，可迅速波及邻牙，疼痛明显牙松动，叩诊剧痛，溢脓，口臭下唇麻木，开口受限，龈颊沟及颌面部肿胀，颌下淋巴结肿大慢性期，表现为经久不愈的瘘管，有脓液溢出，可见死骨，较大死骨形成时，可致病理性骨折全身症状：发热、头痛等发生上颌者可并发上颌窦炎【影像学表现】颌骨骨髓炎初期，骨质虽发生变化，但因脱钙还较少，X线片无异常改变通常在发病2周后，脱钙达到30%以上时，才能显示出骨质病理变化【影像学表现】1、急性骨髓炎早期①骨小梁破坏致轻微骨密度减低②以病原牙为中心骨质破坏：单发或多发骨密度减低区，大小不等，边界模糊【影像学表现】2、急性期后病变逐渐局限①骨质破坏区周围骨质硬化②骨质破坏区有死骨形成，死骨（密度较高且界限清楚）③骨膜反应（骨膜新生骨）④瘘管形成⑤病理性骨折【影像学表现】3、修复期：骨破坏停止，骨增生为主，骨小梁变粗，骨密度增高呈致密影像颌骨畸形骨质破坏，死骨形成，脱落后引起骨质缺损病理性骨折后，未及时治疗，骨错位愈合新骨过度沉积03:34:4332主诉：左下颌骨肿胀流脓4个月。临床表现：颌骨肿胀，牙槽突有死骨外露，颊侧有瘘管，溢脓，松动，浮起。左下颌骨侧位片：(1)示：体部广泛性骨质破坏并累及下颌缘密质骨，骨破坏区内有大量的大小不同的死骨形成。(2)示刮治术后10天，大部分死骨已摘除，但升支体部尚有死骨遗留，骨缺损较多，下颌缘密质骨硬化。病变前界欠清楚；（3)示刮治术后13个月复查时，升支体尚有少量死骨遗留，骨修复改建，有骨缺损，有变形影像学表现：骨质破坏（松质骨、密质骨）为主，伴有骨质增生硬化骨膜成骨死骨【鉴别诊断】1、溶骨性骨肉瘤病原牙骨髓炎常能看到病原牙，早期骨破坏以病原牙为中心；而骨肉瘤则无病原牙骨破坏骨髓炎晚期骨破坏边界清楚，周围骨密度高，可有死骨形成；而骨肉瘤骨破坏边缘模糊，可见高密度瘤骨，但无死骨形成骨膜反应骨髓炎多为线状骨膜反应；而骨肉瘤可见放射状瘤骨或袖口状骨膜反应（Codman三角）【鉴别诊断】2、与骨纤维异常增殖症鉴别鉴别点：颌骨的膨胀方式（骨髓炎为密质骨外骨膜成骨致膨胀，骨纤发生于骨内）；骨纤一般无症状3、与朗格汉斯组织细胞增生症鉴别有无骨质硬化反应和死骨形成二、牙源性边缘性颌骨骨髓炎是由病源牙首先引起颌周间隙感染，进而侵犯骨膜、密质骨乃至骨髓的炎症过程。【病因病理】感染主要起源于下颌第三磨牙冠周炎，感染经过颌周软组织到达下颌骨的表面，引起颌周间隙感染（咬肌下间隙最常见）脓性渗出物刺激骨膜，引起骨膜下成骨脓液积聚使局部骨质溶解破坏、凹陷缺损【临床表现】多发生于下颌骨，尤其是下颌升支及下颌角部，且常波及乙状切迹和髁状突颈部多见青少年，常有冠周炎或其他牙痛病史腮腺咬肌区或颌周肿胀、开口受限及局部压痛有时在病变部位可见瘘管，并有脓液分泌病变多较局限，感染破坏较轻，一般全身症状不明显【影像学表现】弥漫性骨密度增高，其中见局限性骨质破坏灶。密质骨外有骨膜成骨。增生骨质的边缘一般较整齐，升支外侧密质骨无明显破坏。无死骨形成03:34:4340主诉：左下颌角部反复肿痛2月余。临床表现：左下颌角部丰满，触之骨样隆起，皮肤颜色正常，有压痛。左下颌升支切线位片示颊侧密质骨外有骨膜成骨，相对应密质骨有局限性密度减低影像；CT横断面片示左升支外骨膜成骨，密质骨局限性破坏。手术所见：密质骨增生、局限性破坏并有肉芽组织，下颌角处有小破坏区，内有脓液，搔刮病变组织，如砂石样。第2节婴幼儿颌骨骨髓炎非牙源性化脓性炎症病原菌：主要为金黄色葡萄球菌，肺炎双球菌、溶血性链球菌较少见感染途径：主要由远处化脓性病灶经血行播散所致【临床表现】多发生于上颌骨全身症状常较轻微，但也有的患儿起病急，全身症状明显病变处黏膜充血发红，龈颊沟肿胀，可形成瘘管患侧眶下区及内眦区红肿，患侧鼻腔有脓性分泌物【影像学表现】早期：X线表现无明显异常晚期：颌骨破坏广泛，不规则骨质密度减低区；死骨形成；牙胚移位、缺失；死骨脱落导致颌骨畸形03:34:4344下颌骨婴幼儿骨髓炎男性，9岁。下颌曲面体层摄影(A)、左侧局部(B)和右侧局部(C)示：两侧下颌体正常骨小梁结构消失，密度高低不均。下颌骨骨质破坏。右胫腓骨正位(D)示：右胫骨骨小梁结构模糊，其骨密质边缘可见层状骨膜反应。第3节Garré骨髓炎Garré骨髓炎是一种少见的、非化脓性骨髓炎特点是骨膜成骨，不形成脓肿，无骨坏死发生Garré骨髓炎【病因病理】最常见的病因是根尖周感染。病理是密质骨板内侧骨膜下新骨形成及轻度炎症细胞浸润【临床表现】好发于儿童和年轻人。表现为单侧下颌角下缘及升支，不累及前牙。【影像学表现】特点：致密性骨硬化伴骨膜新骨形成早期：密质骨外薄层膨出的骨质，密质骨与膨出骨质之间有低密度影像。骨膜新骨与低密度影像交替出现，呈葱皮样改变发展：层状骨膜成骨融合成团块状，邻近髓质骨常有硬化CT表现：密质骨增厚，骨膜新骨形成，边缘光整，髓质骨硬化。软组织肿胀。•48•4903:34:4350第4节下颌骨慢性弥漫性硬化性骨髓炎一般认为与低毒性感染有关，但炎症起因不明确也有学者认为本病与机体对细菌毒素免疫反应亢进有关【临床表现】发生于任何年龄，老年人多见，女性多于男性多见下颌骨反复疼痛和肿胀，可持续数年急性发作期咬肌感染，开口受限和咬肌区肿胀颌骨膨隆【影像学表现】早期：边界不清的密度减低区与硬化区交织在一起随着病变进展，则主要以骨硬化为主：髓质骨小梁结构消失，骨髓质与密质骨界限消失，患骨体积增大，有时可见局限性小透光区•54【鉴别诊断】1、成骨肉瘤症状：颌骨膨隆，软组织肿大，疼痛、开口受限早期：牙周膜间隙增宽特点：边缘弥散不清，骨密度斑点状增高，密质骨轮廓破坏，有日光放射状肿瘤骨，牙槽骨骨硬板破坏【鉴别诊断】2、骨纤维异常增殖症“毛玻璃样”密度，无骨膜成骨，沿骨的长轴发展膨胀，密质骨边缘变薄，但一般保持连续性3、畸形性骨炎呈多骨发病，多发生于40岁以上患者，X线片上表现为棉絮状密度增高影像【鉴别诊断】4、弥散性巨大牙骨质瘤多见于30岁以上女性患者，X线见病变限于牙槽突牙根周团块状相互连在一起的非常致密的影像，病变边缘可见密度低的线条状影像。【附】牙源性上颌窦炎病因：最常见于上颌磨牙及第二前磨牙根尖周围炎扩散上颌窦发育较大时，牙根尖与上颌窦底仅有薄层骨质相隔，甚至只是一层粘膜。拔牙时断根被推入上颌窦内，搔刮拔牙、创伤根管治疗时器械穿通窦底使黏膜撕破等均可将感染带人窦内。【临床表现】急性：起病突然，体温升高，鼻塞、鼻腔分泌物增多、上颌区疼痛，面颊与下睑肿胀、头痛、患牙松动、叩痛。慢性：牙源性感染持续存在或急性上颌窦炎未治愈。症状与急性者略同，只是程度较轻。有脓涕、鼻堵、嗅觉迟钝、呼气有臭味。头痛、记忆力减退影像学表现：根尖片病原牙根尖周骨质破坏牙周膜及牙槽骨骨硬板影像消失牙槽窝与上颌窦底相通窦内有断根遗留影像学表现：华特位片患侧上颌窦密度弥散性增高，气腔明显缩小，周围环绕窦壁的环形肥厚粘膜影像。窦壁骨质无破坏急性：若窦腔内有积液，立位投照可见液平面慢性炎症：窦壁骨质增生硬化牙源性上颌窦炎牙源性上颌窦炎【鉴别诊断】1、鼻源性上颌窦炎：牙源性上颌窦炎：单侧，多有牙痛史，且上颌牙痛出现在典型上颌窦炎症状之前。X线片可见病原牙。鼻源性上颌窦炎：多继发于上呼吸道感染及鼻部疾病，鼻部症状明显，通常为双侧鼻甲肥大，鼻中隔弯曲，无病原牙【鉴别诊断】2、上颌窦恶性肿物患侧面部麻木和疼痛症状明显鼻腔分泌物多为血性X线检查：窦壁骨质破坏第5节颌骨放射性骨坏死是口腔颌面部恶性肿瘤放射治疗的最严重并发症居全身骨骼同类病变首位由放射线照射导致的、不能愈合的、细胞缺氧性损伤，不是真性骨髓炎与个体的敏感性、放射线种类、照射方式和照射野大小、被照射组织的解剖特点，特别是照射剂量有关将50Gy作为放射性骨坏死的临界性剂量放射线照射后可数月至数年发病，常见的发病时间是0.5～3年【病因病理】关于放射性骨坏死的病因病理至今仍有争议普遍认为，放射、创伤和感染是颌骨放射性骨坏死的三大发病因素【病因病理】颌骨内血管内膜肿胀、增厚，管腔狭窄，在照射后数月或数年发生血管栓塞，骨质得不到营养而发生坏死骨膜亦无新骨再生能力此时一旦发生牙源性感染或受到拔牙等损伤，局部伤口长期不愈，细菌侵入而发生放射性骨髓炎。【病因病理】目前认为大剂量照射造成颌骨自发性坏死，被照射的骨组织出现“三低”：低细胞、低血管、低氧现象。成骨细胞消失，骨膜和骨髓腔纤维变性，血管栓塞由于缺乏血液营养，在低氧、低能量情况下，骨组织无修复代偿能力，伤口长期不愈合，死骨不易分离，呈无菌性坏死状态。【临床表现】主要症状是疼痛，下唇麻木，开口受限，口臭，创口不愈，死骨外露，形成经久不愈的瘘管，病理骨折及关系紊乱等。全身情况一般尚好【X线表现】1.牙及牙周放射性龋齿：牙颈部，初期浅龋，迅速发展为环状龋；也可发生于咬合面、暴露的根面牙周膜增宽、骨硬板密度减低或消失、牙槽突吸收，高度降低【X线表现