第十三章 儿童病人的心理护理

第十三章儿科病人的心理护理平平，12岁，白血病，一天治疗完后悄悄离开病房，家人和医护人员四处寻找，最后在医院太平间外面找到他，护士问他为什么来这里，他说：“我去看太平间在哪里，去看看我死了放的地方。”可见，不能把儿童看成一张白纸，他有自我意识和丰富的情感。一、住院患儿不同年龄期的心理特点及护理（一）婴儿期（0～1岁）1.心理特点：*此期是身心变化最快的时期，从不会说话到呀呀学语，从躺卧到蹒跚学步，从吃奶过渡到吃饭，从一无所知到愿意与人交往；*婴儿2个月左右就表现出情绪反应,母亲哺乳时应当爱抚；*安静舒适的环境、动听的音乐,可稳定和培养婴儿良好的情绪；当其需要未得到满足,可引起长时间的啼哭；*婴儿对爱有强烈的需要，爱的需要满足与否,在很大程度上决定着信任与不信任的态度的建立。2.心理护理应多注意婴儿感知觉、语言及动作的发育。多接触、微笑、说话、抚摸、提供玩具，了解生活习惯，呼唤乳名。（二）幼儿期（1～3岁）1.心理特点：*语言发展快、能对事物进行具体而形象的概括；*情绪体验丰富,情绪表现外显,控制性差,有时会莫名其妙地发脾气或出现恐惧、害怕等情绪反应;*有初步的自我意识、有独立行动的愿望。当获得积极肯定的评价,幼儿产生自豪、满足和自信的体验;经常受到否定、消极评价的幼儿易产生自卑、孤独、犹豫不决的体验。幼儿住院心理变化过程：分3个阶段：①反抗阶段：哭闹、踢打物品、与护士对抗、想回家。②失望阶段：因没有希望回家或找父母而情绪抑郁，不爱说话，通过允指、抱紧自己的用物获得安慰。③否认期：否认自己患病，拒绝治疗护理。2.心理护理*向父母了解患儿情况，多与患儿沟通，鼓励谈论其喜欢的事情，注意倾听；*允许用哭喊来发泄不满情绪，不当面批评其退行性行为；病情许可时，鼓励恢复应有的行为，如排泄习惯的恢复。*为患儿创造独立活动的机会，如自己洗手、吃饭等，满足独立行动的愿望。（三）学龄前期（4～6岁）1.心理特点：*大脑发育接近成人，能较好认识外界事物，控制和调整自己行为的能力增强，希望与成人一样独立行动。*对疾病治疗不完全理解，缺乏安全感，甚至焦虑，有的悄悄哭泣，难以入睡。2.心理护理：给予积极心理支持，做好入院介绍；组织讲故事、做游戏，以克服焦虑情绪；治疗前进行解释，取得配合；鼓励做力所能及的自理活动。（四）学龄期（7～12岁）1.心理特点：*口语发展迅速,对语言的理解能力增强；*社会交往进一步扩大,与同学、小伙伴、教师有关的社会性情景逐渐占重要地位。理智感、荣誉感、友谊感、责任感及审美感得到发展；*勇敢、果断、仔细认真、有组织、有同情心及坚忍不拔的个性心理逐渐形成；*以学习为主，接触范围广泛，能较好控制自己的情绪，意识到自己与集体的关系；*入院后，与老师同学分离而焦虑不安，害怕耽误学习，孤独。关心自己的病情，怕病情恶化、怕死、怕残疾。能从医护的查房、讨论、表情中估计病情。2.心理护理*关心患者，多交谈，解释病因、病程、预后、特殊治疗检查项目，开导安心住院，积极接受治疗；*注意听取意见，尽量满足需求；*帮助其保持与学校的联系，给同学写信、打电话；介绍认识病友。二、儿童病人的一般心理反应（一）分离性焦虑焦虑是以不祥、不安、担忧为主的一种情绪体验。儿童从6个月起，开始建立起“母子连接”的关系,在这种以母爱为中心的关系上保持着对周围环境的安全感和信任感。一旦孩子离开父母或抚养人，大都恐惧不安，经常哭闹，拒食及不服药，不能独自入寝，而当父母或抚养人与孩子在一起时，这些反应很快消失。（二）恐惧不安*当个体的安全遭到威胁，便会引起恐怕或恐怖。*入院或进行某项操作前，未详细向孩子解释其理由或曾有过痛苦性诊疗经历,使孩子入院后误认为被父母抛弃或受到惩罚。*医院陌生而特殊的环境,如：医护人员白色工作服,各种治疗措施,抢救的紧张气氛等,使患儿惶恐不安。患儿的恐惧不安表现为沉默,违拗,不合作,哭吵不休。（三）反抗表现为拒绝住院治疗,乘人不备逃跑;对医护人员不理不采,或故意叫喊,摔东西,拒绝接受各种诊疗措施;对前来探视的父母十分怨恨,面无表情,沉默抗拒；有的父母因患儿病情过分紧张,焦虑,对其过分照顾,在孩子面前夸大病情,对医护人员要求过高或加以指责,家长对医护不满的心态可导致患儿对医护的愤怒或抗拒（四）抑郁自卑疾病久治不愈,长期受到病痛的折磨,尤其是年长儿童能意识到疾病的严重后果,丧失治愈的信心。某些疾病引起外貌体型的改变,产生难以见人的心理。因住院治疗，长期不能上学，学龄儿童会担心影响学习成绩,从而加重忧虑。表现为沉默寡言,唉声叹气,自卑;不愿继续治疗，严重者出现拒食,自杀观念;有的怕自己外貌改变被同学朋友看见,拒绝别人探视。（五）发脾气病儿在入院初期,因离开父母,或要求得不到满足,活动受到限制时就会发脾气。表现为:大哭大闹，躺在地上打滚、冲撞、打人、咬人。（六）睡眠障碍睡眠障碍包括：入睡困难、夜惊、梦魇睡行症1.入睡困难：大多因为父母抱着睡形成不良习惯或因医院陌生的环境所致。2.夜惊：*病儿在入睡一段时间后突然惊醒,瞪目起坐,大叫哭喊,躁动不安,气促出汗,表情恐怖,意识朦胧。*与以下因素有关:家庭成员的病重或死亡,初次离开父母进入陌生环境,外伤,意外事件所致的焦虑不安;睡前听恐怖紧张的故事或看紧张的电影电视,白天过于兴奋。3.梦魇：在夜间熟睡时,突然做恐怖的梦而惊醒,伴有紧张,出汗等。它不是病态,而是在浅睡时发生恶梦,一般不需治疗。4.睡行症：也称夜游。睡眠中突然坐立或穿衣起床走动或做复杂动作,表情茫然,意识朦胧,数分钟或更长时间后自己重新上床睡觉,次日不能回忆。三、儿科常见疾病的心理问题（一）急性儿科疾病的心理问题急性发作的儿科疾病导致患儿强烈的情绪变化，可产生恐惧、焦虑、烦躁、抑郁、淡漠和易激惹的情绪反应。（二）高热时的心理问题可出现谵妄、精神错乱，有的出现定向力障碍，躁动、哭泣、紧张、恐惧，甚至出现幻觉、感知综合障碍。（三）残疾患儿的心理问题主要为自卑和抑郁心理。（四）慢性疾病患儿的心理问题如儿童哮喘、糖尿病、免疫性疾病、癌症或先天性疾病等可以引起患儿持久的心理问题，如抑郁，发生率为10%~30%。家长过分的关心保护或焦虑会加重患儿的抑郁。有的表现为社会退缩行为，敌视等。（五）遗尿症患儿的心理问题患儿感觉不光彩，为了不让别人知道，回避集体活动，可逐渐形成孤独、内向的性格,部分患者智力较常人偏低。（六）白血病患儿的心理问题1.心境恶劣：离开家庭环境和亲人,较长时间住院,疾病的不良刺激,痛苦的治疗(如骨髓穿刺,静脉穿刺),导致儿童产生悲伤,好哭,易怒,易烦恼等。2.产生不良行为：（1）娇气和任性:对疼痛过于敏感,任意支配他人,如父母不迁就则哭闹不休。（2）情绪不稳定:易发脾气、挑食、挑玩具、摔东西。（3）攻击性行为:好斗、好争吵、难与他人相处。3.不安全感和恐惧感：由于住院后经常打针,服药,儿童产生不安全感和恐惧感。4.不配合治疗与羞见同伴：由于白血病需长期服用激素或使用环磷酰胺等,可引起满月脸,体型改变,脱发。年龄较大儿童,特别是女孩会羞见同伴和不愿回学校学习,有的将药物丢掉及不配合治疗。5.焦虑、抑郁与自杀：大龄儿童认识到白血病不易治好,治疗操作带来的痛苦,担心父母花钱太多而负债,出血症状加重时认为自己是父母的累赘,长期住院影响学业等,都导致儿童产生焦虑、抑郁和厌世的念头。（七）哮喘儿童的心理问题哮喘患儿的性格特点：*过分依赖、幼稚、敏感、希望受到他人照顾；*长期反复发作的哮喘可引起患者焦虑、抑郁、沮丧、加之过分关注自己疾病的行为模式,与家长过分关心、烦恼和焦虑的心情互为因果,互相影响,形成恶性循环,促使哮喘发作更频繁。四、儿童常见心理障碍（一）儿童焦虑症（二）儿童恐怖症（三）儿童抑郁症（四）儿童孤独症（五）儿童多动症（一）儿童焦虑症病因:环境不良因素与教育方法不当所致,如家庭不和睦、经常吵架、父母离婚、学习负担过重等,遗传素质也起一定作用。多发生于学龄儿童。表现:焦虑、恐惧、怕黑暗、怕与亲人分离、不敢单独睡眠和独自在家,对细小的生活环境改变会产生紧张不安;有的怕考试成绩不好而焦虑;有的对陌生人和环境过分怕羞、恐惧。治疗护理:以支持、教育、引导、鼓励面对和心理矫治为主,必要时适当辅以抗焦虑药以及小剂量抗抑郁药。（二）儿童恐怖症(I)儿童的恐怖情绪与外界情景不相称、不能用解释或说理而消除、持续时间较久、不能控制、儿童感到无法适应而采取回避恐怖情景者,称为儿童恐怖症。其发生多与家庭教育不当、父母恐吓、家庭不和睦或看不恰当的电视、电影等有关。分四大类:(1)对医院、手术、受伤等躯体损伤的恐怖;(2)对闪电、雷鸣、动物、厕所等自然事件的恐怖;(3)对学校、亲友交往等社交恐怖;(4)其他恐怖。（二）儿童恐怖症(II)临床表现:恐怖情绪,伴有自主神经功能的紊乱,以及遗尿、咬指甲等症状。学校恐怖症表现为拒绝上学,在学校时可有躯体不适、恶心、呕吐等症状,回家后症状消失。治疗:心理治疗、行为矫正、药物治疗(米帕明、帕罗西汀等)。（三）儿童抑郁症(I)多见于12~16岁的儿童。主要由于心理上的丧失和家庭欢乐的丧失。表现为情绪低落、心神不安、忧愁、绝望、兴趣索然、注意力不集中、自尊心降低、有消极观念、寂寞感、伴躯体不适等。分为三种类型:(1)急性抑郁反应:由于急性“丧失”的心理因素所致。起病急,表现为情绪低沉、动作缓慢、哭泣、失眠和纳差等,持续短,恢复快。（三）儿童抑郁症(II)(2)慢性抑郁症:由于缺乏母爱、受歧视、受虐待等原因所致。起病慢,可有胆小、不和群、学习成绩下降、食欲不振和消极观念。护理需要家庭配合。(3)隐匿性抑郁反应:由于家庭不和睦,孩子常常成为父母的出气筒。表现为抑郁情绪、违拗、破坏甚至违法行为,伴有躯体不适的诉说。心理测验可佐证。心理护理:倾听患儿的诉说,给予心理支持。治疗:常用三环、四环抗抑郁药物。（四）儿童孤独症（I）（1）概述最早由Kanner(1943)描述此病,多数3岁以前起病,是婴幼儿期间特有的,严重的精神障碍,属于广泛发育障碍中的一种类型。临床特征:极端孤僻,人际交往障碍,言语功能障碍,与人缺乏感情联系,兴趣与活动内容局限,刻板重复的动作行为方式。多伴有不同程度的智力发育落后。国外患病率为0.02~0.13%,男多于女(2.6~5.7:1)。（四）儿童孤独症（II）（2）病因病因不明,可能与以下因素有关:*遗传因素:单卵双生儿孤独症的一致性为90%以上;双卵一致性为24%。本症患儿的同胞孤独症较正常人高3~4倍,提示本症与遗传因素有关。*脑器质性因素:本症患儿有围生期损害史,脑电图异常,癫痫发作较多见,少数病例CT头颅扫描提示脑室扩大。*神经生化因素:中枢神经系统5-羟色胺和多巴胺活性下降,伴有下丘脑功能障碍则可产生孤独症。（四）儿童孤独症边（III）*认知缺陷因素:认知功能与社会功能相关,心理认知缺陷损害了孤独症患儿对他人精神状态的理解能力,导致社会交往能力的缺乏,甚至对待人就像对待无生命的物体,常错误理解别人有意识的行为。*多种病因:孤独症常与某种疾病同时存在,如脆性X综合征,节结性硬化,肌营养不良,苯丙酮尿症,嘌呤代谢病,故认为孤独症是多种病因引起的神经综合症。（四）儿童孤独症（IV）（3）临床表现：*社会交往障碍:在婴儿期就表现极度孤独,不与他人目光接触,不期待被拥抱,不愿与人贴近,对父母不依恋;回避交往,与家庭成员及周围环境缺乏情感联系;当感到痛苦或受到伤害时,也不会寻求亲人的安慰,有时父母呼唤他的名字时,也毫无反应,不予理睬;缺乏与他人交往的技巧,不能建立伙伴关系,缺乏情感反应及与人的情感交流,难以建立友谊。（四）儿童孤独症（V）*言语功能障碍：言语发育延迟或不发育，沉默不语或较少使用语言；言语理解和运用能力差，对他人的讲话缺乏反应，无动于衷；不能用言语进行有效的交流，不主动提出话题或维持话题，常只顾自己说话，毫不在意对方是否在听，也不顾及周围环境及别人谈话的主题；有的患儿表现言语零乱、重复、毫无意义，严重者自言自语，可发出尖叫声或无法理解的音节；刻板言语或模仿言语很常见，有的患儿反复