远程动态心电图在基层医疗单位的临床应用价值

远程动态心电图在基层医疗单位的临床应用价值远程心电系统介绍远程心电系统主要为：将心电图设备网络化，当地医生通过通信网络将所采集到的心电信息通过无线或有线（3G、GSM或有线宽带）的方式，传输至远程心电诊断中心，由远程心电诊断中心的资深医生进行诊断后，再将诊断结论反馈发送给当地医生。医生可以按照诊断结论，结合临床情况出具治疗方案。远程心电在基层的应用价值一、早防早治已成为公认的有效对策我国现有庞大的心血管疾病人群以及与心血管疾病密切相关的疾病（脑血管病，糖尿病，COPD等）90%的心血管疾病可以预防控制，由治疗为主到预防为主的的治疗观念正在转变。远程心电在基层的应用价值二、基层医疗机构硬件设施有待提高心血管疾病是一种受多种因素影响的疾病，包括：高血脂、糖尿病、高尿酸血症、肥胖、吸烟、缺乏运动及家族史等。基层单位的医师现有硬件基础已经不能满足飞速发展的医疗需求，目前我国的心电图检查设备凭借其操作简单，设备便宜，要求低等优势正在全国铺开。但是由于心电图诊断的专业性很强，普通非专业医生只能针对简答的心电图做出诊断（部分医生甚至不能做出诊断），心电网络的存在大大提升了基层医疗水平。心电网络实施的优越性通过动态心电网络的实现，基层卫生单位不需要配备专业的心电图医生，只需要进行简单的设备操作和患者信息录入，让患者在家门口即可享受专业的医疗团队给及的优质诊断资源服务。为心血管疾病的早期发现及预防提供了便捷的方式。心电网络实施的优越性一、诊断准确率、及时率提高由于上级医院资深医生参与远程诊断工作，这对传统诊断的基层卫生单位，诊断的准确性、正确性具有相当的提升。二、检查覆盖率提高传统心电图检查和诊断必须通过心电图医师来实现。现今通过将心电图检查操作与诊断分离，可以将心电检查服务拓展至任何具备普通医疗资质的人员，而不需要依赖心电医师，全科医生有更多的诊断手段实施家庭病房的管理，提升社区医生及家庭病房的科技含量心电网络实施的优越性三、医患总体的就医费用降低由于远程心电凭借数字化技术，因此心电数据和诊断结论可以直接对接市民健康档案，从而达到医疗信息共享，切实减少重复检查，降低患者医疗支出。四、效率提高医疗机构传统上必须配备心电图医生，但是患者就诊数量差异性大，因此心电图医师资源分配无法均衡，从而导致在大多数基层卫生单位，心电图检查成本大于收入。几种诊断后，其效率比传统方式可提高7倍以上，随着规模扩大，还可能采用计算机辅助诊断等更为新颖的技术手段，更大幅度地提高效率动态心电图的发展史由美国著名物理学家NormanJHolter发明的动态心电图是长程、动态记录心电图的一种技术，其将普通心电图记录的心电信息量爆炸性地扩大了2000倍以上。是心电图学史上的一座丰碑和一次划时代的革命。动态心电图的发展史1978年，著名心脏病学专家、解放军总医院黄大显教授将动态心电图技术引进我国。随后国内各级医院陆续开展了动态心电图的研究与临床应用。90年代初，我国开始自主研发动态心电图记录仪。目前我国的“12导联24h全息动态心电图系统”已经具有先进水平。常规心电图与动态心电图常规体表心电图操作简单，是检查和诊断心脏疾病的可靠方法。但是一块岩石不能代表一座矿山的全貌，如果希望观察长时间的心脏电活动和发现一过性心脏的异常，则需要动态心电图。动态心电图的工作特点动态心电图的监测系统是用一种随身携带的记录器连续监测人体在自然生活状态下24-72h的心电信息，借助计算机进行回放、处理、分析及打印系统记录的心电图，其监测特点是：1心电记录器随身携带，不受监测距离影响，不受体位及活动的限制；2监测心电信息量是普通心电图的近万倍甚至几万倍以上，能够捕捉短暂心律失常和检出一过性心肌缺血，可对心律失常和冠心病提供独特的诊断依据；3选择的导联必须不影响日常生活的活动和由这种活动所产生的伪差和干扰，导联选择一般均固定在躯体胸部；4回放分析系统主要由计算机系统和心电分析软件组成，能自动对闪光卡记录器记录到的动态心电活动信息进行分析；分析人员通过人机对话对计算机分析的心电图资料进行检查、判定、修改和编辑，打印出异常心电图图例以及有关的数据和图表，做出诊断报告，为临床提供诊断、治疗及研究的客观依据。动态心电图的临床应用动态心电图提高了心电图的临床应用价值，使心血管疾病，特别是心律失常的诊断水平大为改观。以病态窦房结综合征为例，其诊断能力比普通心电图提高10倍以上，对早搏及其危险度的评价也更加全面和客观。动态心电图揭示了一些心血管疾病的发病机制，例如揭示了交感性或迷走性风暴引发的猝死，证实了长QT间期、J波及冠脉动脉痉挛等因素在猝死发生的作用动态心电图的临床应用晕厥患者评价心悸患者评价病态窦房结综合征诊断心律失常的定性定量分析抗心律失常药物疗效评价冠心病心肌缺血的诊断与评价心脏起搏器功能评价其他应用晕厥患者评价晕厥是一种由多种原因引起的突然的短暂的意识丧失，意识恢复后不伴随神经系统的定位体征、晕厥发生前，病人可有头晕、恶心、视物模糊、眩晕、肢体软弱、出汗等先兆晕厥。病人占整体病人的1%～6％，其中心脏性晕厥占9％～34％。心律失常是导致心源性晕厥的常见原因，而且往往又是可以治疗的。引起晕厥的心律失常包括＜40次/分的心动过缓＞150次/分（尤其引起血流动力学改变的室速），心跳停搏＞3-5秒等。由于晕厥是一个严重的事件，因此，如果在动态心电图监测过程中发生晕厥，可以确定是否由心律失常引起。遗憾的是，由于晕厥的发生频率较低，单靠24～48h的动态心电图监测仅能使2～10％病人的晕厥得到诊断。心悸患者评价有些症状如心悸、心慌、胸部颤动等可由心律失常引起，特别是早搏和短阵心动过速。有时一些持续的心律失常如阵发性心动过速也未能引起注意，同样病人可能不伴有症状。相反有时病人出现这些典型症状提示可能有心律失常，但记录的结果却是规律的窦性节律。因此，动态心电图监测对判断这些症状与心律失常的关系具有重要意义。24h动态心电图监测发现与症状相关的心律失常约10%～64%，如果患者有症状但未记录到心律失常，这样的信息依然有价值。病人的动态心电图有助于除外这些症状是心律失常所致。心悸患者评价除了快速型心律失常外，短暂的心脏传导阻滞或心动过缓也可引起心悸等症状，通过动态心电图检查也可以明确诊断。如QRS波交替性呈左、右束支阻滞图形，则提示为交替性左、右束支阻滞。少部分患者(尤其是冠心病)的传导阻滞表现为易变性，即在24小时内，由程度较轻的传导阻滞转变为程度较重的传导阻滞，甚至转为完全性房室阻滞。病态窦房结综合征诊断病态窦房结综合征是指由于窦房结伴或不伴心房病变而产生心律失常引起心脑供血不足的一系列临床表现的综合征，常表现为头晕、黑朦、晕厥、心悸等症状。这些症状是由于显著的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞等缓慢性心律失常以及心房颤动、室上性心动过速等快速心律失常引起。临床上对典型病窦诊断并不困难，但对于早期和不典型病窦，动态心电图是最常用的重要检查手段。动态心电图在病态窦房结综合征的应用过程中较阿托品试验更安全。病态窦房结综合征诊断有调查显示在51例窦性心动过缓的病人中，动态心电图检出率占39.2%，而常规心电图仅诊断出11.7%心律失常的定性定量分析动态心电图对心律失常可作出准确的定性定量分析，不仅可确定心律失常的有无、心律失常的种类和数量，而且可确定心律失常的发作时间以及与日常生活，自觉症状之间的关系。找到室上速的起始时间对室上速类别的诊断具有极高价值对心律失常类型判断确定其严重性及危险程度。尤其是对室性早搏的危险分层具有很大的实际意义。抗心律失常药物疗效评价尽管评价抗心律失常药物疗效和不良反应的方法有很多中，包括临床观察，常规心电图，心电监护，心室晚电位心电生理等，但最重要的仍然是动态心电图。动态心电图是评估抗心律失常药物疗效的“金标准”。抗心律失常药物疗效评价心电监测试验（ESVEM）标准，即患者治疗前后自身对照达到以下标准才能判断治疗有效①室性早搏减少≥70%②成对室早减少≥80%③短阵室速减少≥90%，15次室早形成的室速及运动时≥5次室早形成的室速完全消失。抗心律失常药物疗效评价此外动态心电图对抗心律失常药物致心律失常作用的评价也具有重要的价值。主要诊断标准：用药后平均每小时室早较用药前增加4倍用药后平均每小时成对室早或室速发作较用药前增加10倍用药后首次出现≥1min的室速室性心律失常加剧出现在给药后1h，加重一分钟以上冠心病心肌缺血的诊断与评价动态心电图对冠心病的诊断价值接近于冠状动脉造影，它是一种无负荷量、非侵入性监测技术，较运动实验更负荷生理情况，其敏感性91%，特异性78%，优于极量运动试验；适用于年迈体弱不能接受运动试验的患者，特别是无症状心肌缺血或长期有自觉症状但心电图未发现异常的患者。冠心病心肌缺血的诊断与评价动态心电图记录的ST段变化和冠心病之间有很好的相关性，提高了心肌缺血检出的敏感性。对于有胸痛的患者，46%-73%可检出ST段和T波的改变。对于没有心绞痛的临床表现的无痛型心肌缺血（经过冠脉造影证实存在狭窄的患者），经过动态心电图可以记录到缺血性ST段和T波改变。对于变异性心绞痛，动态心电图可以评估疼痛发作时ST段改变的严重程度和持续时间以及两者之间关系，同时能确定变异性心绞痛发作时是否合并室性心律失常，进而对患者预后进行评估心脏起搏器功能评价起搏器植入后，需要对起搏器的工作状态进行定期随访，以了解起搏器的功能是否正常，起搏器的设置是否满足病人的生理和治疗的需要。动态心电图具有长时间描记，标记起搏通道和自动分析功能，比常规心电图能够更全面的反应心脏的起搏功能。其他应用对呼吸暂停综合征病人进行评估QT间期变异性及离散度分析心率变异性分析动态心电图在基层应用一、适应人群1.有短时症状（如心悸，胸闷，黑朦，晕厥，胸部不适，背部，高龄腹痛患者等）不能明确诊断的患者。2.心律失常患者的定期随访3.观察药物疗效或拟调整用药患者4.起搏器患者的定期随访5.正常人健康查体，如长途旅行，军检，公务员考试查体，入职查体等。二、注意事项1.皮肤处理：胸毛过多应剃掉胸毛，皮肤污垢重的患者需要肥皂清洁皮肤，一般患者可用酒精棉球擦拭皮肤，再用细砂纸擦拭（小心谨慎）。对电极过敏者或胸部放疗患者小心处理皮肤。2.电极处理：避开肌肉，电极尽量贴在胸骨旁、锁骨外下凹陷、肋骨及肋弓处，如果患者年龄较大担心电极脱落可以用医用胶带帮助固定。拆除电极时小心谨慎避免撕破皮肤。3.提醒患者注意事项：①避免上肢剧烈活动，如拖地，上肢力量训练等。②患者应穿宽松衣物，贴身衣物纯棉减少静电干扰。③不要接触磁场大的区域，磁共振室，电厂等。④日记注意填写有症状的时间及症状性质，有无诱因都情况。⑤心电记录盒是贵重器械注意保护，不要磕碰，电极线不要用力拉扯。4.基层医生注意内容①做动态心电图之前最好做一个常规心电图以排除急性疾病②提供佩戴者特殊情况一定说明，如心梗病史，先心病，心肌病，起搏器佩戴者应提供安装型号，右位心等情况，方便分析心电数据。③安装电极后注意检查核对电极位置。④遇到部分电极脱落只要脱落时间不长将电极重新放置即可一般不需要重新检查。⑤电池不宜重复使用，可用充电电池节约成本，但使用完必须充电。小结实用高效无创安全准确重复性强