糖尿病的病因、病理生理、发病机制、诊断、分型和预防(余学锋)

糖尿病的病因、病理生理、发病机制、诊断、分型和预防糖尿病的定义以高血糖为特征•胰岛素分泌缺陷•自身免疫或其他原因导致β细胞破坏•胰岛素不敏感•胰岛素对靶组织作用受损糖尿病流行病学•2006年全球共有2.3亿糖尿病患者•20年内将达到3.5亿•印度和亚洲次大陆国家增加最为迅速•最新调查显示中国城市糖尿病发病率已达10%。预算全国糖尿病患病率为450万。•按IDF的估算,我国每年将有新发糖尿病患者101万,亦即每天有新发糖尿病患者2767人,或每小时有新发糖尿病患者115人糖尿病流行病学1型糖尿病(5%）2型糖尿病（95%）Ⅰ型糖尿病Ⅱ型糖尿病青、少年发病的糖尿病成年发病的糖尿病胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病IDDMNIDDM免疫介导的肥胖（80%）特发性的非肥胖其它特殊类型妊娠糖尿病（GDM）糖尿病分型其他特殊类型糖尿病•年轻发病的成年糖尿病（MODY）•胰岛素作用缺陷•胰腺疾病•内分泌病•药物或化学品所致糖尿病•感染糖尿病分型胰岛素糖原异生糖原分解糖原合成葡萄糖摄取糖原合成血糖胰岛素对葡萄糖的处理游离脂肪酸释放葡萄糖摄取糖原分解糖原异生(氨基酸)酮体生成(脂肪酸)葡萄糖摄取蛋白降解氨基酸血糖1型糖尿病胰岛素缺乏甘油三酯降解脂肪酸葡萄糖摄取糖酵解糖异生(氨基酸)葡萄糖摄取蛋白降解氨基酸血糖2型糖尿病胰岛素不敏感血糖葡萄糖摄取葡萄糖摄取糖酵解糖异生(氨基酸)葡萄糖摄取蛋白降解氨基酸2型糖尿病胰岛素不敏感血糖转化为甘油三酯2型糖尿病胰岛素抵抗的作用葡萄糖摄取糖酵解糖异生(氨基酸)葡萄糖摄取蛋白降解氨基酸葡萄糖摄取1型糖尿病的发病机制•免疫激活•β细胞进行性破坏•β细胞功能不足•依赖外源性胰岛素•酮症酸中毒倾向•遗传易感性•免疫因素–其他自身免疫性疾病–抗原特异性抗体•环境触发–病毒–牛血清白蛋白–亚硝胺：腌肉–化学品：vacor（毒鼠药砒甲硝苯脲）、链脲菌素1型糖尿病的发病机制β细胞群时间（月-年）触发因子遗传糖尿病前期“蜜月期”胰岛素长期依赖临床糖尿病免疫异常1型糖尿病的发病机制特发性1型糖尿病非自身免疫性1型糖尿病•无自身免疫标记物•永久性胰岛素缺乏•酮症酸中毒•非洲和亚洲血统人群1型糖尿病的流行病学•近年逐年增加•地域性差异•相对富裕人群•缺乏根治措施Slidescurrentuntil2008•发病高峰年龄–学龄前–青春期•秋/冬高峰1型糖尿病的流行病学2型糖尿病•占糖尿病患者的90%-95%•胰岛素不敏感和胰岛素相对不足•肥胖或超重•诊断时常伴有血管并发症2型糖尿病发病机制•多基因相关•高胰岛素血症•胎儿营养不良β细胞生成•低出生体重/体重变化•“节约基因”•β细胞以7%/年的速度衰减2型糖尿病之胰岛素分泌缺陷•胰岛素(分泌)缺陷–对血糖变化不能作出灵敏分泌反应–第一时相反应减弱、消失–第二时相分泌延缓•第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足•第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常•由部分代偿转为失代偿状态F02-17胰岛素分泌（纵坐标）高葡萄糖水平第1相第2相基值0～5分钟时间胰岛素分泌（纵坐标）第1相基值第2相0～5分钟时间高葡萄糖水平第1相第2相基值0～5分钟时间2型糖尿病的病理生理学:胰岛素分泌缺陷FPG8mmol/lFPG8-12mmol/lFPG12–15mmol/lFPG18mmol/l正常人0.401.000.800.60胰岛素平均浓度(nmol/l)0.200–300306090120150180210240时间(分钟)CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:1772型糖尿病人年龄(年)内源性胰岛素β细胞减少胰岛素不敏感高胰岛素血症随年龄增长胰岛素需要量2型糖尿病的自然发展过程2型糖尿病的自然发展过程EleuterioFerrannini,MD.impairedbeta-cellfunction,in66thADA,2006不发生T2DMβ-细胞量肥胖阶段代偿成功β-细胞凋亡增加年IGT发生T2DM10203040506070501001502型糖尿病的病理生理改变胰岛素分泌减少（细胞量的减少等）+胰岛素作用异常（胰岛素抵抗）肝糖输出增加外周组织对葡萄糖利用异常2型糖尿病的流行病学•迅猛增长•人口老龄化•与肥胖流行趋势平行•特别是青少年和少数民族•年青人患病人数增多•在你们地区2型糖尿病最常见的危险因素是什么？•这些危险因素可以预防吗？问与答2型糖尿病危险因素•年龄40岁•糖尿病的一级亲属•有糖耐量减低、空腹血糖调节受损病史•有妊娠糖尿病史•分娩巨大儿病史CDA2003•高血压•血脂异常•腹型肥胖•超重•多囊卵巢综合症•黑棘皮病•精神分裂症2型糖尿病危险因素•多饮•多尿•夜尿增多•视觉障碍•疲乏无力•体重减轻•感染糖尿病的症状和体征糖尿病的诊断CDA2003,ADA2004,WHO2002糖耐量减低&空腹血糖调节受损•中间状态或称糖尿病前期•增加发生糖尿病的危险•有防止或延迟进展的措施•增加发生心血管疾病的危险不能确定的人群：口服葡萄糖耐量试验•空腹8小时后给予75g无水葡萄糖负荷•分别测定空腹、1小时和2小时的血糖•尿酮体•抗体•胰岛素和C肽鉴别诊断试验糖尿病的危害1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102。2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病视网膜病变成年人致盲的首要原因１糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒中危险性增加2-4倍3糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因51型糖尿病的预防•早期减少应用牛乳蛋白•补充维生素D•烟酰胺（可减少免疫介导β细胞的破坏）胰岛素•糖尿病预防试验•糖尿病预测和预防计划1型糖尿病的预防2型糖尿病的预防生活方式改变•大庆研究•芬兰糖尿病预防研究生活方式和药物治疗•糖尿病预防计划（DPP）•STOP-NIDDM2型糖尿病的预防糖尿病预防的重要循证研究研究干预方式研究例数与安慰剂相比2型糖尿病发病风险下降（%）随访时间（年）Malmo生活方式181636大庆研究生活方式577426DPS生活方式522583DPP生活方式3234583日本研究生活方式458674印度研究生活方式531283DPP二甲双胍3234313印度研究二甲双胍531263印度研究二甲双胍+生活方式531283TRIPOD曲格列酮266552.5DPP曲格列酮3234751STOP-NIDDM阿卡波糖1429253XENDOS奥司利它3305374DREAM罗格列酮5269603Slidescurrentuntil2008IGT患者可以推迟2型糖尿病的发生生活方式的改变最为有效的措施你认为在社区什么办法能够预防或推迟糖尿病发生？总结1型糖尿病•进行性β细胞破坏所致•1型糖尿病患者需终生胰岛素治疗2型糖尿病•以肥胖为特征，正在全球蔓延•以胰岛素不敏感和胰岛素分泌相对而不是绝对不足为特征•是一个渐进的过程，最终需要胰岛素治疗•约半数2型糖尿病患者在诊断时既有并发症存在总结参考文献1.AmericanDiabetesAssociation.Diagnosisandclassificationofdiabetesmellitus.DiabetesCare2004;27(suppl1):S5-S10.2.CanadianDiabetesAssociationClinicalPracticeGuidelinesExpertCommittee.CanadianDiabetesAssociation2003clinicalpracticeguidelinesforthepreventionandmanagementofdiabetesinCanada.CanJDiab2003;27(suppl2).3.ChiassonJL,JosseRG,GomisR,etal.Acarboseforpreventionoftype2diabetesmellitus:TheSTOP-NIDDMrandomizedtrial.Lancet2002;346:393-403.4.DelahantyLMandHalfordBN.TheroleofDietBehavioursinAchievingimprovedglycaemiccontrolinintensivelytreatedpatientsintheDiabetesControlandComplicationsTrial.DiabetesCare1993;16(11):1453-58.5.DiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.Effectofintensivediabetestreatmentonthedevelopmentandprogressionoflong-termcomplicationsinadolescentswithinsulindependentdiabetesmellitus:DiabetesControlandComplicationsTrial.TheJournalofPaediatrics1994;125(2):177-88.6.DiabetesControlandComplicationsTrial/epidemiologyofdiabetesinterventionsandcomplicationsresearchgroupintensivediabetestherapyandcarotidintima-mediathicknessintype1diabetesmellitus.NewEnglJMed2003;348:2294-303.7.DiabetesControlandComplicationsTrial:Theeffectofintensivetreatmentofdiabetesonthedevelopmentandprogressionoflong-termcomplicationsininsulin-dependentdiabetesmellitus.NEnglJMed1993;329:977-86.8.FordES,GilesWH,DietzWH.PrevalenceofthemetabolicsyndromeamongUSadults:findingsfromthethirdNationalHealthandNutritionExaminationSurvey.JAMA2002;297:356-59.9.DiabetesAtlas2006.Brussels:InternationalDiabetesFederation,2006.10.IsomaaB,AlmgrenP,TuomiT,etal.Cardiovascularmorbidityandmortalityassociatedwiththemetabolicsyndrome.DiabetesCare2001;24(4):683-9.11.PanX,LiG,HuY,etal.EffectsofdietandexerciseinpreventingNIDDMinpeoplewithimpairedglucosetolerance:TheDaQingIGTandDiabetesStudy.DiabetesCare1997;20(4):537-44.12.ReportofaWHOConsultation.Labo