VTE的诊疗

静脉血栓栓塞症VenousThromboembolismVTE=DVT+PE•定义–VTE是指静脉内形成血凝块，导致深静脉血栓（DVT）和/或肺栓塞（PE）•静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)•深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)•肺栓塞症(pulmonarythromboembolism,PE)•VTE=DVT+PE•DVT与PE在发病上的一致性——同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式VTE是人类健康的严重威胁VTE包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病。•在美国，VTE的发病率从2002年的317例/100000人增长到2006年的422例/100000人，发病率增长33.1%•2007年-2009年期间，美国年均有547596例VTE住院患者，住院率为239例/100000人•PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%317341371401422426432453478200250300350400450500200220032004200520062008201020152020DeitelzweigSB,etal.AmJHematol.2011;86(2):217-20.VTE发生率(每十万人）年美国流行病学数据回顾性研究，纳入2002年1月-2006年12月间美国MarketScan商业和医疗保险数据中的1270万例患者，包括200,007例VTE患者，评估美国VTE的流行状况并预测发展趋势VTE发生率逐年上升孙葵葵,等.中华医学杂志2004;84:637-641.李小鹰,等.中华医学杂志2009;89(2):137-138.余楠生,等.中国骨科2005;1:44-48.20.6%9.7%21.7%40.0%58.2%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%髋关节置换术后膝关节置换术后老年急症内科住院患者急性脑卒中住院患者重度瘫痪患者国内流行病学数据：VTE高危人群发病率与欧美发病率相当VTE在外科手术中的发生情况•普通外科手术15-40%•神经外科手术15-40%•胫骨骨折20-70%•髋部或膝盖手术40-60%•脊髓损伤60-80%•肺切除术26-60%•冠脉搭桥手术17-45%•大创伤40-70%•胸腹联合伤50-60%•心肺移植12-27%Virchow三学说血流瘀滞内皮损伤高凝状态RudolfL.K.Virchow（1821-1902）易感因素•重大复合型损伤：骨盆骨折、急性脊髓损伤•手术•妊娠•口服避孕药物•恶性肿瘤•吸烟、肥胖、高龄•长期卧床或下肢瘫痪•既往有静脉曲张、静脉血栓病史DVT症状：•患肢肿胀、痛•行走后加重•色素沉着体征：•患肢粗肿•浅静脉扩张•沿静脉径路或腓肠肌压痛PE•心绞痛•晕厥•低血压•胸痛•咯血•休克•心跳骤停诊断•血浆D-二聚体•动脉血气•心脏彩超/下肢静脉彩超•ECT肺通气/灌注•CT•MRI•肺动脉/下肢深静脉造影D-二聚体•D-二聚体为纤维蛋白降解产物，提示纤溶系统激活•敏感性95%以上•特异性40%•筛查首选•“心梗、肺炎、心衰、肿瘤、手术”亦可引起D-dimer升高•不能作为“确诊”指标动脉血气•低氧血症•低碳酸血症•假阴性率20%心电图•V1-V4导联T波倒置•提示右心负荷加重下肢深静脉彩超•深静脉增宽•实性回声充填•敏感性88-98%•特异性97-100%•可作为临床筛查首选心脏彩超•提供PE直接征象：肺动脉腔内异常回声•右心室局部运动幅度减低•右心室、右心房扩大•肺动脉扩张•肺动脉收缩压升高增强CTPE增强CTDVTECT核素扫描•准确度高•容易开展血管造影•“金标准”•但不作为诊断首选–有创伤性，某些患者中禁用（对含碘造影剂过敏、肾功能损害）–当出现以下情况时推荐静脉造影：•非创伤性检查不可行•非创伤性检查结果可疑•非创伤性检查结果阴性但临床上高度怀疑下肢深静脉血栓后遗症DVT若干年后，由于瓣膜的破坏和回流障碍，表现为：患肢酸胀、慢性水肿、浅表静脉扩张或曲张、小腿皮肤色素沉着、淤积性皮炎、溃疡下肢深静脉血栓后遗症（Post-thromboticsyndrome，PTS）治疗•一般治疗•抗凝治疗•去除血栓治疗（取栓、溶栓）一般治疗•绝对卧床休息•患肢抬高•改善循环、消肿•压力治疗众多指南一致推荐：抗凝是DVT的基本治疗KearonC,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e419S-94S.2011ICSI最新VTE诊治指南2011ICSI最新VTE诊治指南2012ACCP第九版指南2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）抗凝治疗的三个阶段低分子肝素普通肝素初始长期持续0~7天7天~3个月3个月以上甚至终身低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药单纯抗凝治疗存在的局限性单纯抗凝不能有效消除血栓，降低PTS发生率11.中华医学会外科学分会血管外科学组.中华外科杂志.2012;50(7):611-4.2.PrandoniP,etal.AnnInternMed2004;141:249-56.3.BrandjesDP,etal.Lancet.1997;349:759-62.4.PrandoniP,etal.AnnInternMed1996;125:1-7.除抗凝以外，DVT患者还需要其他治疗策略下腔静脉滤器、手术取栓、溶栓PTS：血栓后综合征即使合并抗凝治疗和物理预防，血栓后综合征的发生率高达20%-50%2，3停用抗凝治疗8年后DVT发生率为30%4下腔静脉滤器手术取栓手术取栓•疗效确切•创伤大，出血多•容易损伤血管内膜以及静脉瓣膜•可能残留部分血栓•只适用于“股青肿”患者逐渐被导管溶栓所取代指南对溶栓的治疗推荐对于周围型DVT，建议单纯抗凝优于导管或系统性溶栓（2C）。髂股静脉DVT，症状14天，重要器官功能良好，预期寿命≥1年者，出血风险低者，可能从导管或系统性溶栓中获益1.CHEST2012;141(2)(Suppl):e419S–e494S2.中华医学会外科学分会血管外科学组.中华外科杂志.2012;50(7):611-4.2012深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2ACCP91对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。溶栓病人的选择•周围型受益小•年轻患者受益大•中央型受益大•发病2周以内溶栓的禁忌症绝对禁忌•颅内出血•颅内血管疾病•颅内恶性肿瘤•3个月内的缺血性脑梗•可疑的主动脉夹层•有活动性出血•近期脊髓或颅脑手术史•近期闭合性颅脑损伤相对禁忌•大于75岁•怀孕•心肺复苏后•2-4周内的内脏出血•严重的不可控制的高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg）溶栓治疗系统溶栓•全身应用尿激酶、肝素•疗效不确切•出血风险高导管溶栓•介入手术将导管置入静脉血栓中•导管内灌注尿激酶、肝素•疗效确切•出血风险相对较小放置下腔静脉滤器置管造影检查留置溶栓导管溶栓治疗后复查小结•对付VTE重在预防•应对所有下肢大型手术病人进行一级预防•避免术后影响小腿深静脉回流•鼓励病人的足和趾经常主动活动•多作深呼吸及咳嗽动作•尽早下床活动•必要时应用间歇性压力治疗或穿着医用弹力袜•预防性抗凝小结•抗凝是DVT的基本治疗•ACCP9指南将VTE抗凝治疗分为初始(0-7天)、长期(~3个月)和持续治疗(3个月以上)三个阶段–对于总体DVT人群，推荐抗凝疗程至少3个月–首发无诱因的近端DVT或PE/再发无诱因的VTE患者(出血低至中危)推荐持续抗凝–合并活动性癌症的下肢DVT患者，无论出血风险高低，均推荐持续抗凝小结•ACCP9指南首次推荐新型口服抗凝药(可用于初始、长期及持续治疗3个阶段)•ACCP9指南推荐进行血栓去除(包括导管、系统性溶栓和手术取栓)的急性DVT患者的抗凝强度及疗程与未进行血栓去除的患者相同(1B)谢谢