高龄老年患者的营养支持

高龄老年患者的营养支持卫生部北京医院朱明炜二零一二年六月三日卫生部北京医院卫生部北京医院老年-生命发展的一个阶段长寿期高龄期老年期渐衰期90years80-89years60-79years40-59Years中国高龄老年人口超过2000万北京医院普外科•中华人民共和国国家统计局.2011.4第六次人口普查总数13.397亿，60岁1.776亿，65岁1.188亿北京医院高龄住院患者比例37.337.538.537.236.937.238.337.35.65.76.26.66.87.28.98.60510152025303540452004567891011医院（≥65）医院（≥80）普外（≥65）普外（≥80）卫生部北京医院•由卫生部北京医院统计室提供卫生部北京医院老年人的生理组成变化生理特点氧的消耗、热能产生、心输出量下降体重减轻水分下降瘦组织下降总体脂肪下降肢体脂肪减少躯干腹部脂肪增加卫生部北京医院高龄患者脏器萎缩和功能衰退明显！代谢能力进一步下降！肝细胞相对减少40％消化酶分泌减少25-80%肾小球滤过率下降46%肌酐清除率下降35%心输出量下降30%肺活量：4.76L到3.48L肝脏功能下降肾脏功能减退心肺功能降低80岁器官储备功能下降50％，90岁60％，100岁70％蹇在金。高龄老年人的诊断问题。中华老年医学杂志，2009,28（1）高龄住院患者常见临床表现智能障碍(intellectualimpairment)活动受限(immobility)稳定性差(instability)大小便失禁(incontinence）医源性药物反应(iatroganicdrugreaction)北京医院普外科蹇在金。高龄老年人的诊断问题。中华老年医学杂志，2009,28（1）影响高龄患者营养状况的因素机体需要量下降消化吸收功能减退咀嚼和吞咽能力降低食欲下降和食物选择需求精神和社会因素口服药物影响所患疾病，尤其是消化道疾病北京医院普外科国外住院患者营养不良发生率北京医院普外科PirlichMetal.Nutrition,2005,21:295年龄：74.73±7.04（65～112）性别：M/F=5160/3422=1.51：1“全国大医院老年住院患者营养状态与临床结局相关性研究”研究者：CSPEN老年营养支持学组，8582例，13城市30家医院2.71%23.23%45.39%28.66%65-6970-7980-89≥9038951994233246005001000150020002500300035004000450065-6970-7980-89≥90高龄住院患者握力显著下降北京医院普外科高龄住院患者营养不足发生率较高北京医院普外科百分比高龄住院患者营养（不良）风险发生率更高北京医院普外科百分比高龄腹部肿瘤患者营养风险发生率（NRS）北京医院普外科百分比%叶国栋，朱明炜等。老年腹部外科恶性肿瘤患者营养风险和营养不良（不足）状况的对比调查。中华临床营养杂志，2011,19(6):364-367营养不良影响高龄患者的临床结局感染率增加至3倍住院时间延长院内感染率%住院天数•SchneiderSMetalBMJ2004•Pichardetal.AJCN2004不是所有的老年患者均可从营养支持中收益！1.营养支持（尤其是肠外营养）可以减少重度营养不良患者的术后并发症，不增加感染率；2.肠外营养可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生率；可能增加医疗费用（营养药费、感染相关费用等）•TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup1Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed,1991,325(8):525-532.•KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.•KleinS,KinneyJ,JeejeebhoyK,etal.Nutritionsupportinclinicalpractice:reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection.JPEN,1997,21(2):133-156.高龄老年患者营养支持的原则遵循“先筛查后应用”的原则制定“个体化支持”的方案坚持“肠内营养优先”的理念倡导“肠外联合肠内营养”的方法严密监测，预防并发症北京医院普外科临床应用的营养评价工具BMI、ALB、其他人体测量指标预后营养指数(PNI)－1991主观全面评定(SGA)－实为筛查性。1987微型营养评定(MNA)－适用于老年/社区。1999营养不良通用筛查工具(MUST)－适用于社区2000营养风险筛查(NRS2002)－用于住院患者。2003简易营养状态评估MNA-SF®1.过去三月内食物摄入与食欲是否减少？2.过去三月内体重下降情况3.活动能力4.过去三月内是否有急性疾病或重大压力？5.精神心理问题（痴呆或抑郁）6.体质指数(BMI)(kg/m2)无法测得BMI时，可用小腿围替代••RubensteinLZetal.,JGerontol2001;56:M366-M372•12-14分：正常营养状况•8-11分：有营养不良风险•7分：营养不良•营养风险筛查（NRS2002）NRS得分由三部分构成：营养受损情况程度得分疾病（含手术）严重程度得分年龄因素得分（大于70岁加1分）注：BMI18.5记录3分（营养不足）•KondrupJ,etal.Nutritionalriskscreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrialsClinicalNutrition;2003,22(3):321–336NRS2002是唯一与临床结局相关的筛查工具；营养受损评分有明确量化指标；疾病严重程度结合到近期接受治疗的创伤程度；简单、易行、准确、方便尤其适合临床医师使用CSPEN推荐对住院患者进行NRS•【国家基本医疗保险目录】•2009年版-29高龄患者营养支持的原则遵循“先筛查后应用”的原则制定“个体化支持”的方案坚持“肠内营养优先”的理念倡导“肠外联合肠内营养”的方法严密监测，预防并发症北京医院普外科高龄患者代谢和营养支持特点代谢能力差营养素利用能力差耐受性差容易发生相关并发症先纠正内环境紊乱酸碱平衡电解质平衡水平衡逐渐增加能量供给北京医院普外科高龄老人能量需求明显下降RothenbergEM.JNutrHeathAging.2001,6:177高龄患者适量减少能量供给老年人能量需求下降3-5%/kg理想体重/10年“拇指法则”:非蛋白热卡25-30kcal/kg/day80岁：15-20kcal/kg/day90岁：10－15kcal/kg/day脂肪供热25－35％氮热比：100-120:1北京医院普外科营养素选择更要考虑以下因素创伤程度、是否合并严重感染；肝肾功能：创伤、严重感染、肝损害、黄疸；心脏功能：创伤；感染；输液；代谢状态：高血糖；高血脂；高血氨等；营养支持：维持时间；高龄患者营养支持的原则遵循“先筛查后应用”的原则制定“个体化支持”的方案坚持“肠内营养优先”的理念倡导“肠外联合肠内营养”的方法严密监测，预防并发症北京医院普外科坚持肠内营养优先-优势降低肝功能损害，预防胆汁淤积；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位的发生操作方便，临床管理便利，同时费用也较低卫生部北京医院EN与PN的比较研究Moore等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率(EN组为17%，PN组为37%)和重要感染并发症(EN组3%,PN组为20%)。Lewis等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。Bozzetti发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低40.8%和26.6%。蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN。我们在老年患者的研究：EN优化肠通透性、减轻内毒素血症和感染并发症•蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。中国临床营养杂志。2002，10（1）朱明炜，韦军民，蒋朱明等。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36•LewisSJ,EggerM,SylvesterPA,etal.。BMJ,2001,323:1.BozzettiF,BragaM,GianottiL,etal..Lancet,2001,358:1487.外科危重症患者从早期EN获益荟萃分析Marik等：早期EN组感染的发生明显低于延迟EN组,平均ICU住院时间缩短2.2dHeyland等：早期EN组感染性并发症发生率及病死率均显著下降,ICU住院时间与总住院时间差异无统计学意义•VasKen等：机械通气，多中心大样本(4049例),RCT；早期EN组ICU病死率还是住院病死率方面均明显低于延迟EN组(1811%vs2114%,P=0101;2817%vs3315%,P=01001)28d病死率，APACHEⅡ≥25EN组优势更为明显•MarikPE.Earlyenteralnutritioninacutelyillpatients:asystematicreview.CritCareMed,2001,29(12)•HeylandDK,etal.Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated,criticallyilladultpatients.JPEN,2003,27(5).•VasKenEffectsofearlyenteralfeedingontheoutcomeofcriticallyillmechanicallyventilatedmedicalpatients.Chest,2006.肠内营养的给予方法口服营养补充符合生理、简单，方便满足患者心理愿望指南：400-600cal/d餐间分次口服，不影响进食证据：体重增加和住院次数减少管饲置管或换管有一定创伤携带过程不适症状能够供给全量较快纠正营养不良可空肠喂养，减少反流性肺炎间断或持续输注证据：改善结局北京医院普外科口服营养干预—降低死亡率3335项研究/3021人的随机试验口服营养干预使营养不良患者死亡率降低28%•MilneACetalAnnInternMed2006;144:37-48.死亡相关风险•正常营养状况•营养不良老年人服用蛋白质与能量补充剂的荟萃分析结果：口服营养干预降低营养不良老年人的死亡率欧洲老年患者肠内营养应用指南孱弱的老年患者推荐口营养摄入来维持和改善营养状况(A)；管饲对孱弱的老年患者是有益的(B)。经口营养摄入和管饲都可以改善痴呆患者的营养状态,可预防营养不良(C)。吞咽困难的患者用管饲预防误吸性肺炎未得到证实。老年患者管饲可以在PEG放置3小时后开始（A）。需要长期营养支持相比NGT（鼻胃管）更推荐使用PEG(A)老年患者肠内营养应用超过4周以上，推荐放置PEG（A）北京医院普外科高龄患者营养支持的原则遵循“先筛查后应用”的原则制定“个体化支持”的方案坚持“肠内营养优先”的理念倡导“肠外联合肠内营养”的方法严密监测，预防并发症北京医院普外科完全EN临床上存在的