CAP和HAP的诊治思路

CAP和HAP的诊治思路首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所张黎三、按发病场所和宿主状态分类(一)社区获得性肺炎（CAP）(二)医院获得性肺炎（HAP）(三)护理院获得性肺炎（NHAP）或（健康护理相关性肺炎,HCAP）(四)免疫低下宿主肺炎（ICAP）1、细菌性肺炎2、非典型病原体所致肺炎3、病毒性肺炎4、真菌性肺炎5、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄生虫等）二、按病原体分类社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP)定义：医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎病原学细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体、寄生虫等均可致CAP，其中以细菌感染最常见。近年来病原体的变迁总体情况和趋势：1肺链比例在下降，但仍是主要病原体2非典型病原体比例在增加，可达40%3流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌是重要病原体，尤其是合并COPD者4酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病患者，革兰阴性菌在增加，结构性肺病患者铜绿假单胞菌相当常见5MRSA6新出现的病原体冠状病毒致SARS7耐药菌普遍：肺链临床表现•多数起病较急。发热、咳嗽、咳痰、胸痛。•全身症状：有头痛、肌肉酸痛、乏力、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状。•重症患者可有嗜睡、意识障碍、少尿、肾功能衰竭。•体检：急性病容，呼吸浅速，部分有鼻翼搧动。常有不同程度的紫绀和心动过速。肺炎链球菌肺炎常伴口唇单纯疱疹。早期胸部体征可无异常发现或仅有少量湿罗音。随疾病发展，渐出现典型体征。叩诊浊音或实音，听诊湿性罗音。实验室和辅助检查•血白细胞总数和中性粒细胞多有升高。老年体弱者白细胞计数可不增高，但中性粒百分比仍高•血沉增快，CRP增高•胸片:边缘模糊的片状或斑片状浸润影。病变累及肺叶或肺段，或肺间质诊断临床诊断病原学诊断病情评估临床诊断1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发热，≥38℃3.肺实变体征和(或)湿性罗音。4.WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。•门诊患者不常规检查•经验治疗无效或怀疑常规抗菌治疗不能覆盖的病原体（如结核）•住院患者应行痰培养、涂片及血培养•纤维支气管镜：经验治疗无效、免疫低下、怀疑特殊感染、无法获得痰标本等•重症患者：做军团菌相关检查病原学诊断CAP病情严重程度的评价具备下列情形之一尤其是两种情形并存时，若条件允许建议住院治疗1.年龄65岁。2.存在基础疾病或相关因素：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心、肾功能不全；④吸入或易致吸入因素；⑤近1年内因CAP住院史；⑥精神状态改变；⑦脾切除术后状态；⑧慢性酗酒或营养不良。3.体征异常：①呼吸频率30次/min；②脉搏≥120次/min；③血压90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)；④体温≥40℃或35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。4.实验室和影像学异常：①WBC20×109/L，或4×109/L，或中性粒细胞计数1×109/L；②呼吸空气时PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，或PaCO250mmHg；③血肌酐(Scr)106μmol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；④Hb90g/L或红细胞压积(HCT)30%；⑤血浆白蛋白25g/L；⑥败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少；⑦X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。重症肺炎(1)主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。(2)次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数(PaO2/FiO2)≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症(BUN≥20mg/dl)；⑥血细胞减少(WBC＜4.0×109/L)；⑦血小板减少(血小板＜10.0×109/L)；⑧低体温(T＜36℃)；⑨低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。----需密切观察，积极救治CAP的初始经验性抗菌治疗建议CAP初始治疗后评价和处理初始治疗后48～72h应对病情和诊断进行评价（1）有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。（2）凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。（3）如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院服药。初始治疗72h后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和处理：(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。(2)特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。(3)出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)。应进一步检查和确认，进行相应的处理。(4)非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查，以便确诊。医院获得性肺炎诊断和治疗医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP)定义：入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎全体标本呼吸道常见病原菌菌名%菌数绿脓杆菌212126大肠杆菌181868肺炎克雷伯菌141449鲍曼不动杆菌111066阴沟肠杆菌9972嗜麦芽胞菌3315枸橼酸杆菌属3299假单胞菌属2228不动杆菌属2183乙酸钙不动2180变形杆菌群3345菌名%菌数绿脓杆菌251486肺炎克雷伯菌16962鲍曼不动杆菌11677阴沟肠杆菌10576大肠杆菌5431嗜麦芽胞菌4233中国NPRSdata66.4%33.6%G-菌G+菌HAP以革兰阴性杆菌为主•葡萄球菌属–金黄葡萄球菌–表皮葡萄球菌•链球菌属–化脓链球菌–肺炎链球菌•肠球菌属–粪肠球菌–屎肠球菌HAP常见革兰阳性菌5.0%12%16%16%18%22%10%铜绿假单胞菌(363株)大肠艾希氏菌(302株)不动杆菌属(268株)克雷伯杆菌属(258株)肠杆菌属(194株)嗜麦芽窄食单孢菌(106株)其他（140株）HAP主要革兰阴性杆菌HAP的病原体分布病原体构成比病原体构成比G-杆菌铜绿假单胞菌18.1%G+菌金黄色葡萄球菌17.6%肠杆菌属细菌11.3%肺炎球菌1.7%肺炎克雷伯杆菌5.9%肠球菌D组1.7%流感嗜血杆菌5.4%凝固酶阴性葡萄球菌1.3%不动杆菌属细菌5.0%其他2.0%大肠埃希菌4.7%真菌白色念珠菌3.6%其他17.8%其他3.5%病毒1%流行病学高发病率：发病率0.5-5.0%ICU内7%-49%我国医院感染顺位的首位，发达国家2-4位高病死率：24.08%或更高高医疗费支出：我国HAP抗菌药物费用每例近1万元美国平均住院时间延长9.2天医疗费支出20亿美元/年HAP的发病机制空气呼吸器械（机、通路）手？胃定植菌口咽部定植菌吸入（Inhalation）误吸（Aspiration）血道播散（败血症）宿主（肺和全身）防御机制受损HAP诊断临床诊断病原学诊断病情评估HAP临床诊断依据X线：新出现或进展性肺部浸润影，合并下列之一：发热，体温大于38℃近期出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，并有脓痰，伴或不伴胸痛；肺实变体征或湿啰音；WBC10×109/L±核左移；注意：临床表现、实验室和影象学所见、特异性低——早期诊断有赖于对HAP的高度警惕性HAP患者X线阴性：粒缺严重脱水PCP（10%-20%）血清细菌感染标志物-前降钙素血清前降钙素作为细菌感染的标志物，可以提示机械通气的患者是否存在细菌感染，并可指导下呼吸道感染患者的抗生素应用1.轻、中症：一般状态较好，早发性疾病(入院≤5天、机械通气≤4天)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常2.重症:(1)意识障碍;(2)呼吸频率30次/min;(3)PaO260mmHg、PaO2/FiO2300、需行机械通气治疗；(4)血压90/60mmHg；(5)胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%；(6)少尿：尿量20ml/h,或80ml/h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗；(7)晚发性发病(入院5天、机械通气4天)和存在高危因素者HAP病情严重程度的评价-病情严重性HAP抗菌治疗经验性用药常见病原体：铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属细菌、军团菌、厌氧菌、真菌等-喹诺酮类或氨基糖甙类-抗假单胞菌-内酰胺类：头孢哌酮、头孢他定、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等-广谱-内酰胺类+抑酶剂：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他佐巴坦等-亚胺培南或美罗培南-万古霉素或替考拉宁根据药敏选择HAP抗菌治疗评价和处理无效原因：诊断不确病原体持续二重感染或肺外扩散药物不良反应，应用受限系统性炎症反应被激发处理：确立诊断（病原学）消除污染源、防止交叉感染防止其他可能引发感染或加重肺损伤的因素HAP的预防患者取半坐位（床头抬高与平面成30-45度）、早期进行胃肠内和外营养诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度医护人员洗手、使用手套和隔离衣也可以减少病原菌的水平传播对多重耐药患者进行隔离，以减少感染病原菌从定植/感染者中传播到其他患者或医务人员尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间HAP的预防吸痰或放气囊时要清除气囊上滞留物呼吸机的雾化治疗及湿化器的湿化应采用无菌液体尽量避免或减少使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂，或以硫糖铝取代之。积极应用胰岛素将血糖控制在80-110mg/dl可减少血源性感染的发生、机械通气和住ICU的时间，降低病死率减少鼻胃插管和缩短留置时间病例一一般情况•患者男性，56岁•入院时间：2009-8-29•初诊科室：呼吸内科•主诉：肺移植术后7周，发热1周现病史患者7周前因“肺间质纤维化”于我院行右肺移植手术。术后规律服用新山地明、美卓乐、骁悉等治疗。症状较稳定，无咳嗽、咳痰、喘憋、胸闷、胸痛等不适。1周前无明显诱因出现发热，低热为主，体温波动于37.5℃左右，最高达38℃,晨起为主，2小时左右可自行退热。伴有咳嗽、咳痰及喘憋，痰为白色粘痰，不易咳出，伴有左侧胸痛，性质较锐利，与呼吸相关。无肌肉痛、寒战，无盗汗、乏力、胸痛，不伴恶心、呕吐，光过敏、关节痛等症状。3天前就诊于我院门诊，查血常规示：WBC14.63×109，NE%92.74%.为求进一步诊治以“发热原因待诊”收入我科，自发病以来，精神、食欲较差，大小便无异常，体重无明显变化。既往史、个人史既往史：15年前于当地医院诊断为“肺间质纤维化”，间断使用激素治疗，效果差（具体治疗方法不详）；右肺移植术时曾输血。个人史：吸烟史20余年，20支/日，已戒15年。家族史无特殊。入院查体T35.5℃P85次/分R21次/分BP90/70mmHg；神清，急性病容，双肺呼吸音粗，左可闻及干湿性啰音；心率85次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。入院辅助检查血气分析（鼻导管吸氧2L/min）:pH7.482，PCO232.8mmHg，PO277.8mmHg；血常规：WBC15.02×109/L，NE%94.3%，LY%3.