鼠疫的诊断与治疗

鼠疫的诊断与治疗浙江省疾病预防控制中心一、概述鼠疫概念鼠疫流行简史鼠疫流行近况鼠疫并不遥远人类鼠疫流行病学（一）鼠疫概念鼠疫是生态系疾病,亦为典型的自然疫源性疾病、虫媒传染病。鼠疫是一种由鼠疫菌进入机体后引起的，临床上呈现全身中毒症状，在心血管、淋巴系统和实质脏器部位表现出特有的出血炎症，以及脂肪性变的发病急、病程短、传染性强和病死率高的烈性传染病。（二）鼠疫流行简史世界鼠疫流行史：大流行三次。浙江省鼠疫流行史：1929年9月~1950年丽水、温州、宁波、衢州、金华共计鼠疫病人约7949人，死亡约5576人，病死率70.15%。1950年：庆元、温州市、瑞安、文成、乐清共计发病59人、死亡18人。龙泉市：1940~1945年发病829人，死亡365人，（三）鼠疫流行近况世界鼠疫疫情中国鼠疫疫情浙江省鼠疫疫情1.世界鼠疫疫情2000年：10个国家（不含中国，下同），病人2488例，死亡230例。2001年：11个国家，病人2592例、死亡168例。2002年：8个国家，病人206例、死亡10例。2003年：截止6月底，2个国家，发病11例、死亡1例。其中美国1例，阿尔及利亚10例、死亡1例（11岁儿童）。2.中国鼠疫疫情1955~1989年：35年间全国累计病人699例，年均发病20例。1990~2002年：13年间发生病人786例，死亡60例，年均发病61例。2003年（截止8月15日）：病人1例，全国累计分离鼠疫菌164株（动物107株、人1株、昆虫56株）、血凝阳性140份。2.中国鼠疫疫情人间鼠疫1例：7月14日贵州兴义市巴结镇板江村，腺鼠疫（7月21日检出菌），为全国首例人间鼠疫。分布：内蒙古、河北、陕西、西藏、青海、甘肃、新疆、云南、广西、贵州、辽宁、宁夏、四川13省（区）41个县（市、旗），有22个检出菌，19个县血凝阳性。染疫动物12种，染疫媒介10种。至此全国疫源县已增至279个。特点：疫源地范围不断扩大；染疫动物种类增加；远距离传播；间隔多年突发和向城市、人口稠密区逼近。3.浙江省鼠疫疫情1950~1953年：13个县，疑似疫鼠1398只，阳性率0.88%。1989年以来，鼠疫放免试验阳性：鼠、犬。2002年10月~2003年7月，龙泉，人间鼠疫隐性感染者。（四）鼠疫并不遥远远方疫源地、古老疫源地咫尺之遥；国际恐怖主义分子可能使用鼠疫细菌战的图谋，依然存在；国际、国内疫源地的日益活跃与广泛分布：1.现疫区流行扩散与历史疫区复燃：2.1994年印度“苏拉特风暴”；3.我国四川、贵州鼠疫“从无到有”的突然发生；4.西北、西南等老疫区流行扩散；5.本省鼠间鼠疫流行条件的客观存在，人间隐性感染鼠疫——均已经构成对我省的威胁。（五）人类鼠疫流行病学传染源传播途径易感人群1.传染源感染了鼠疫菌的以啮齿动物为主的各种动物；鼠疫患者——肺鼠疫、败血型鼠疫及其他型鼠疫；染疫蚤类。2.传播途径昆虫媒介传播空气传播接触传播3.易感人群人群对鼠疫无天然免疫力，不分种族、性别、年龄普遍易感；职业关系较密切：狩猎、疫区放牧、屠宰等职业易感染发病，其他类职业就较少见；二、鼠疫病原学菌体特性培养特性抵抗力抗原性与毒力二、鼠疫病原学（一）菌体特性典型菌：短而粗，两端钝圆，两极浓染，几乎成卵圆或椭圆形的小杆菌，长约1～2um，宽0.5～0.7um。有荚膜，无鞭毛，无芽孢。见于患者与尸体的新鲜材料（染疫动物或鼠疫）所作的涂片标本：常散在，或成双排列，或呈群聚，偶见有短链状排列。对苯胺染色易着色；Ｇ－；Giemsa染色法染色可清楚见到荚膜鼠疫菌形态镜下观：（一）菌体特性魏申氏（Wayson）染色或吕氏(Loeffler)美兰染色，最能显现两极浓染的特性。非典型菌：呈多型性。见于陈旧性病灶、化脓腺肿溃疡、干固脏器腐败材料中，在压印标本中，可以看到吞噬细胞内外有鼠疫菌。此点对于鉴别杂菌污染材料有很大价值。因为动物死后，污染的杂菌不会被吞噬细胞所吞噬。（二）培养特性需O2，兼性厌O2菌。普通培养基上生长良好，24-48h形成典型的小菌落。凡加有血液的培基，对鼠疫菌生长有利，而典型菌落却不明显。（二）培养特性1.培养条件：最适温度：28℃～30℃37℃(荚膜丰盛)最适pH：6.9～7.1最适Eh：约在100～150mV（二）培养特性２.菌落特点：普通琼脂平碟上，24h,28-30℃培养肉眼观：薄薄一层淡灰色的微小集落，Φ0.1-0.2mm,有光泽、圆形、中心稍凸出、无色。透过光线视之，呈灰白色且带有淡青色调。反射光线下呈淡白灰色。显微镜观：培养14～16h，镜下可见碎玻璃样小菌落；24h后可见非常透明而不整齐的花边，分布在集落中心凸出部的周围。集落的中心部呈颗粒状，或者甚至呈小丘起伏状，并呈淡黄色或稍呈黄褐色。花边带白色，并且几乎是透明的。（三）抵抗力对温、热和消毒剂的抵抗力很弱对寒冷有较强的抵抗力日光有强烈杀灭作用（四）抗原性与毒力F1抗原、VW抗原、Pgm、PstI-C-F、Pur、T内毒素等三、发病机理感染机制发病原理三、发病机理（一）感染机制门户：皮肤与粘膜侵入方式：媒介昆虫叮咬皮肤伤口的直接侵入经呼吸道侵入经胃肠道侵入（二）发病原理四、鼠疫诊断流行病学线索鼠疫临床症状鼠疫细菌学、血清学诊断依据四、鼠疫诊断（一）流行病学线索凡患者发病前10天：到过鼠疫动物病流行区或接触过鼠疫疫区内的疫源动物、动物制品及鼠疫病人，进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品。四、鼠疫诊断（二）鼠疫临床症状潜伏期各型鼠疫的特殊症状1.潜伏期鼠疫的潜伏期较短，一般在1～6天之间，多为2～3天，个别病例可达8、9天。腺型和皮肤型鼠疫，约为2～8天，通常3～5天肺鼠疫和原发性败血型鼠疫的潜伏期较短，约为1～3天。经鼠疫菌苗接种者潜伏期可延长7～12天（二）鼠疫临床症状2.各型鼠疫的特殊症状（1）腺鼠疫（6）眼鼠疫（2）肺鼠疫（7）脑膜炎型鼠疫（3）败血型鼠疫（8）扁桃体鼠疫（4）皮肤型鼠疫（9）轻型鼠疫（5）肠鼠疫（10）隐性感染（1）腺鼠疫除具有鼠疫的一般症状外，受侵部位所属淋巴结肿大为其主要症状。淋巴结肿大时间：发病同时或1～2天内，很少超过1周以上单纯腺鼠疫在细菌侵入的局部不出现症状，也不发生淋巴管炎，鼠疫菌很快引起所属淋巴结特有的急性出血性淋巴结炎淋巴结肿可发生在任何被侵部位的所属淋巴结，以腹股沟、股、腋、颈等淋巴结为多见。（2）肺鼠疫原发性肺鼠疫继发性肺鼠疫继发性肺鼠疫发病前，有原发腺鼠疫或败血型鼠疫症状；继发肺鼠疫时，常表现为病势突然增剧，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，随之咯出稀薄泡沫样血痰；痰中含有大量的鼠疫菌，可成为引起原发性肺鼠疫的传染源。原发性肺鼠疫鼠疫临床上最重的病型病死率高流行病学意义最大原发性肺鼠疫临床潜伏期短，发病急剧；严重的一般临床症状外，有呼吸道感染的特殊症状；高热，达40℃～41℃，脉搏细速每分钟120～130次；颜面潮红，眼结膜充血；有“黑死病”之称；胸部检查所见与危重的临床症状不相称（3）败血型鼠疫临床上最凶恶的一型：分原发性和继发性两种继发性由腺型或其他型鼠疫未治疗或治疗不当病情恶化所致；中枢神经系统症状出现较早：剧烈头痛、意识不清，狂躁不安、谵妄等，颜面呈恐怖、痛苦、狰狞表情。败血型鼠疫特点血压下降，心音变钝；皮下及粘膜广泛出血；有时有黑便，胃肠道出血，血尿；白细胞减少血液中查见大量鼠疫菌。轻型鼠疫轻型鼠疫一般包括治愈的无典型鼠疫病程经过的病例及能走动的腺鼠疫，又称逍遥性鼠疫和小鼠疫；这类病人在流行过程中往往不易被发现，有时流行过后从其血液中查出鼠疫的抗体（间接血凝阳性）；但无既往鼠疫菌苗接种史。四、鼠疫诊断（三）鼠疫细菌学、血清学诊断依据疑似鼠疫患者及尸体的取材鼠疫的细菌学检查鼠疫血清学检查四、鼠疫诊断1.疑似鼠疫患者及尸体的取材解剖取材局部取材穿刺取材各型鼠疫患者的取材疑似鼠疫患者的取材四、鼠疫诊断2.鼠疫的细菌学检查：“四步诊断”(又叫四步检查):镜检、培养、动物接种和鼠疫噬菌体裂解试验。对首获菌株，还应进行生物学、生化学和血清学等方法的鉴定。四、鼠疫诊断3.鼠疫血清学检查：鼠疫细菌凝集试验鼠疫间接血球凝集试验鼠疫反向间接血球凝集试验鼠疫放射免疫沉淀试验（RIP）酶联免疫吸附试验（ELISA）等（四）鼠疫诊断方法根据流行病学线索、鼠疫临床症状体征、实验室检查结果三方面综合判定与诊断。凡同时具有流行病学线索和鼠疫临床症状特点者，可判定为鼠疫疑似病例。凡鼠疫“疑似病例”同时具有鼠疫细菌学检查阳性（患者或死体标本分离到鼠疫菌）或血清学检查阳性，可判定为确诊病例。（四）鼠疫诊断方法有鼠疫流行病学线索，没有明显的鼠疫临床表现，没有接种过鼠疫菌苗，有血凝试验检测其血清出现1：40以上F1抗体滴度者，为鼠疫隐性感染者。在有过鼠疫流行病学线索的人群中，曾出现过鼠疫临床表现，没接种过鼠疫菌苗，其血清经血凝试验检测出现1：40以上F1抗体滴度者，为鼠疫追溯诊断病例。五、鼠疫的治疗治疗原则特效治疗病人治愈出院标准（一）治疗原则及时治疗，减少死亡；正确用药，提高疗效；精心护理，促进康复；消毒隔离，防止传播。（二）鼠疫的特效治疗首选药物——链霉素辅助治疗或预防性投药——四环素、卡那霉素、庆大霉素等广谱抗菌素，磺胺类药物链霉素治疗鼠疫的用药方法（三）病人治愈出院标准肺鼠疫病人经治疗体温恢复正常，全身症状及体征明显好转，再治疗3-5天，停止治疗后，对其痰及咽喉分泌物连续检菌3次，隔3天检查一次，均为阴性。败血型鼠疫：经治疗体温恢复正常，全身症状及体征明显好转，再治疗3-5天，停止治疗后，对其血液进行连续检菌3次，隔3天检查一次，均为阴性。（三）病人治愈出院标准腺型及其他型鼠疫病人经治疗体温恢复正常，全身症状消失，肿大淋巴结完全吸收或残留小块硬结。皮肤鼠疫及肿大淋巴结破溃者，创面洁净并已基本愈合后，患病局部连续3次检菌，每隔3天一次，均为阴性。谢谢！