中枢神经系统感染性疾病

中枢神经系统感染性疾病宜宾市第一人民医院神经内科李浩副主任医师病原微生物侵犯中枢神经系统的实质/脑膜/血管引起的急性或慢性炎症性（非炎症性）疾病。病毒/细菌/真菌/螺旋体/寄生虫/立克氏次体/朊蛋白脑炎/脊髓炎/脑脊髓炎脑膜炎/脊髓膜炎/脑脊髓膜炎脑膜炎概念单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹性脑炎（HSE）是单纯疱疹病毒（HSV）引起的一种中枢神经系统感染性疾病。导致脑组织出血性坏死及/或变态反应性脑损害，又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。单纯疱疹病毒脑炎是世界范围最多见的致死性散发性脑炎。占所有病毒性脑炎的20%～68%。国内尚无流行病学资料。概况HSV分为两个抗原亚型，即I型和II型，近90%的HSE是由HSV-I型引起，只有6%～15%系由HSV-II型引起。HSV-I经呼吸道或唾液接触初次感染通常发生在儿童或青春期，常无临床症状或仅表现为口炎、咽喉炎或呼吸道疾病，成人HSV-I的抗体检出率高达90%。病毒感染后沿三叉神经轴索逆行至三叉神经半月节，并在此潜伏，当机体免疫功能低下时，在非特异性刺激的诱发下，潜伏的病毒被激活，复制增殖，通常表现为口唇疱疹，约70%的HSE起因于内源性病毒的活化。据推测，HSV可能是通过嗅神经或三叉神经侵入脑组织，损害额叶眶部、颞叶皮质和边缘系统。HSV-II主要引起生殖器疱疹，它所致的HSE主要见于新生儿。HSV-II原发感染也可通过性接触传播，引起成年人的无菌性脑膜炎，而非脑炎。4病理发病机制发病机制HSE主要的病理改变是脑组织水肿、软化和出血坏死。双侧大脑半球弥漫受损以颞叶内测/边缘系统和额叶眶面明显，可继发颞叶钩回疝致死。偶亦可波及枕叶、下丘脑、脑桥与延髓。镜下可见神经细胞有大量淋巴细胞浸润形成套袖状。在神经细胞和胶质细胞内有嗜酸性包涵体（CowdryA包涵体），电镜下可见包涵体内有HSV的DNA颗粒和抗原。脑实质出血性坏死和细胞核内包涵体是本病的最特征性的病理改变。病理1、一般情况：四季均可发病，原发感染的潜伏期为2～21天，平均6～8天，多为急性起病，少数表现为亚急性、慢性或复发病例前驱症状可有上呼吸道感染、发热、头痛、头晕、咽痛、肌痛、腹痛、腹泻、乏力、嗜睡等。约1/4患者有口唇、面颊及其他皮肤黏膜移行区疱疹史，多数起病不久就有发热，体温最高可达38.4℃～40℃。本病病程长短不一，可持续数日到数月不等。临床表现2、精神症状：早期以精神症状突出，发生率约69％～85％，多为人格改变，反应迟钝，注意力涣散，言语减少、不连贯、答非所问，烦躁不安，接触不良，易激惹，幻听、幻视、欣快和虚构、瞻妄等，可能与颞叶和边缘系统受损有关。部分患者可因精神行为异常为首发或唯一症状而就诊于精神科。临床表现3、意识障碍及其他：严重病例可出现不同程度的意识障碍（嗜睡、昏迷或去皮质状态）。早期也可出现昏迷。重症者脑实质广泛坏死和脑水肿引起颅内压增高，脑疝形成而死亡1/3患者出现全身性、部分性癫痫发作；头痛、颈强、呕吐、失语、轻偏瘫、偏盲，以及共济失调，多动（震颤、舞蹈样动作、肌阵挛）等；临床表现4、神经体征：弥漫性损害：意识及精神障碍。肌张力增高，脑膜刺激征。锥体束征。局灶性脑损害：偏盲、凝视障碍、瞳孔不等大、外展神经麻痹、偏瘫、共济失调、反射改变等。临床表现1.血液检查：周围血白细胞数增高，早期出现轻度中性粒细胞增多，血沉快。检测急性期和恢复期双份血清中的特异性抗体可协助诊断，恢复期标本HSV－1抗体（IgG）有4倍或4倍以上升高或降低者有诊断意义。辅助检查2.脑脊液检查：腰椎穿刺压力增高脑脊液细胞数正常或轻、中度升高，一般在早期也可以异形核增多为主，部分患者可见到较多的红细胞,（50～500×106/L，蛋白质含量正常或轻度升高，一般低于1.0g/L，糖和氯化物正常，红细胞或脑脊液黄变提示出血坏死双份脑脊液做HSV抗体的动态测定，发现脑脊液抗体有升高趋势，滴度达1：80以上，血与脑脊液抗体比〈40，或脑脊液抗体有4倍以上升高者，或标本中HSV－1的IgM抗体阳性者有诊断意义。检测脑脊液中HSV-DNA：用PCR可早期快速诊断，敏感性和特异性均较高。约5～10％的病例早期腰穿检查可完全正常。辅助检查3.脑电图可见弥慢性高波幅慢波，颞区更明显，并可有周期性高波幅尖波。脑电图检查可见α波节律消失，弥漫性高幅慢波背景上的局灶性尖波，多见单侧或双侧颞、额叶异常，以颞叶为中心的周期性同步放电（2～3Hz）最具诊断价值。辅助检查4.影像学检查：头颅CT：可正常，也可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度区，若其中出现点状高密度提示有出血性坏死，更支持诊断。头部MRI:MRI优于CT，尤其可发现早期病灶。早期MRIT2加权像可见到颞叶中、下部，向上延伸岛叶及额叶底面有周边清晰的高密度区。严重者可有脑室受压、中线移位等占位效应。辅助检查1.临床诊断依据：（1）口唇或生殖器疱疹史，或本次发病有皮肤、粘膜疱疹；起病急，有发热等前驱症状（2）明显的精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统定位体征；（3）脑脊液红、白细胞数增多（WBC≥5×106/L），糖和氯化物正常；（4）脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常；（5）头颅CT或MRI发现颞叶局灶性病灶或出血灶；（6）特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断。诊断及鉴别诊断2.确诊尚需如下检查:（1）脑脊液中发现HSV抗原或抗体；（2）脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸；（3）脑脊液的PCR检测发现该病毒DNA；（4）脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定；（5）PCR检查脑脊液中其他病毒，以除外其他病毒所致的脑炎。诊断及鉴别诊断1)带状疱疹病毒性脑炎：带状疱疹病毒可以长期潜伏在脊神经后根以及脑和脊髓的感觉神经节，当机体免疫力低下时，病毒被激活、复制、增殖，沿感觉神经传到相应皮肤引起皮疹，另一方面沿神经上行传播，进入中枢神经系统引起脑炎或脑膜炎。本病多见于中老年人，发生脑部症状多数在疱疹后数天或数周，亦可在发病之前，也可在无任何疱疹病史。临床表现包括发热，头痛，呕吐、意识模糊，共济失调、精神异常及局灶性神经功能缺失征。病变程度相对较轻，预后较好。患者多有胸腰部带状疱疹的病史，头颅CT无出血性坏死的表现，血清及CSF检出该病毒抗体和病毒核酸阳性，可资鉴别。诊断及鉴别诊断2)流行性乙型脑炎：多见于夏秋季。10岁以下儿童发病率最高。临床上急起发病，有高热、意识障碍、惊厥、强直性痉挛和脑膜刺激征等，重型患者病后往往留有后遗症。脑脊液压力仅轻度增高，白细胞计数增加，在50～500/mm，个别可高达1000/mm以上。病初以中性粒细胞为主，以后单核细胞增多。糖正常或偏高，蛋白质常轻度增高，氯化物正常。病初1～3天内，脑脊液检查在少数病例可呈阴性。病原学或免疫学检查获阳性结果。诊断及鉴别诊断3)肠道病毒性脑炎：该类病毒除引起病毒性脑膜炎外，也是病毒性脑炎的常见病因之一。多见于夏秋季，呈流行性或散发性发病。表现为发热、意识障碍、平衡失调、癫痫发作以及肢体瘫痪等，一般恢复较快，在发病2～3周后症状即自然缓解。病程初期的胃肠道症状、CSF中PCR检出病毒核酸可帮助诊断。诊断及鉴别诊断4)巨细胞病毒性脑炎：本病临床少见，常见于免疫缺陷如艾滋病或长期应用免疫抑制剂的患者。临床呈亚急性或慢性病程，表现意识模糊、记忆力减退、情感障碍、头痛和局灶性脑损害的症状和体征。约25%患者MRI可见弥漫性或局灶性白质异常。CSF正常或有单核细胞增多，蛋白增高。因患者有艾滋病或免疫抑制的病史，体液检查找到典型的巨细胞，PCR检测出CSF中该病毒核酸可资鉴别。诊断及鉴别诊断5)急性播散性脑脊髓炎：多在感染或疫苗接种后急性发病，表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部位受损的症状和体征，故症状和体征表现多样，重症患者也可有意识障碍和精神症状。因病变主要在脑白质，癫痫发作少见。影像学显示病灶在皮质下白质多发病灶，以脑室周围多见，分布不均，大小不一，新旧并存。病毒学和相关抗体检查阴性。免疫抑制剂治疗有效，而HSE为脑实质病变，精神症状突出，智能障碍较明显，少数患者可有口唇疱疹史，一般不会出现脊髓损害的体征。诊断及鉴别诊断抗病毒治疗010203治疗免疫治疗04肾上腺皮质激素治疗对症支持治疗（1）阿昔洛韦第二代抗病毒药物，抑制病毒DNA复制，进而导致病毒结构蛋白（γ类多肽）合成受阻，从而发挥抗病毒作用，具有很强的抗HSV的作用。常用剂量：成人30mg/kg/日，分3次静脉滴注，连用14～21天，少于10天常有复发。国际推荐治疗时间为21天，若病情较重可延长治疗时间或再治疗一个疗程。副作用:皮疹/震颤，造血系统和肝毒性作用；血尿/肾功能不全，静脉滴注宜缓慢进行，每次在1小时以上，同时注意补液，嘱患者多饮水，可有效预防其发生。使用过程中应注意监测患者肝肾功能和全血细胞。（2）更昔洛韦？？抗HSV的疗效是阿昔洛韦的25～100倍，具有更广谱的抗HSV作用和更低的副作用。用量是5～10mg/kg/日，静脉滴注，疗程14～21天。治疗---抗病毒治疗1）干扰素干扰素是细胞经病毒感染后产生的一组高活性糖蛋白，具有广谱的抗病毒活性，而对宿主细胞损害极小，ɑ-干扰素60×106IU/日，连续肌肉注射30天；2）转移因子可使正常淋巴细胞致敏而转化为免疫淋巴细胞，皮下进行注射，1～2次/周，每次1支。治疗---免疫治疗对糖皮质激素治疗本病尚有争议，但肾上腺皮质激素能控制HSE炎症反应和减轻水肿，对病情危重、头颅CT见出血性坏死灶以及脑脊液白细胞和红细胞明显增多者可酌情使用。用法：地塞米松10～15mg，静脉滴注，每日1次，10～14天；或甲泼尼龙800～1000mg，静脉滴注，每日1次，连用3～5天后改用泼尼松口服，每日60mg清晨顿服，以后逐渐减量。治疗---肾上腺皮质激素全身支持治疗对重症及昏迷患者至关重要，注意维持营养及水、电解质的平衡，保持呼吸道通畅。必要时给予静脉高营养、加强生活护理，预防褥疮及呼吸道感染等并发症。对症治疗包括对高热的患者进行物理降温，抗惊厥、镇静、脱水降颅压等。治疗---支持对症治疗本病病程持续数周至数月，病死率19%～70％。约5％～10％患者经治疗1～3个月又复发。少数存活者中残留癫痫、精神异常或认知功能障碍/瘫痪等后遗症，极少数甚至成为植物状态。早期诊断和规范的抗病毒治疗可显著降低病死率和致残率，甚至完全恢复至病前状态。预后病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎是由各种病毒感染引起的脑膜急性炎症性病变，以头痛、发热、脑膜刺激征为主要表现。85%-95%由肠道病毒引起，该类病毒有60多个不同亚型，如脊髓灰质炎病毒、埃可病毒等。主要有粪-口途径传播，大部分在下消化道发生感染入血、经脉络丛侵犯脑膜。概况主要的病理改变是脑膜弥漫性增厚，镜下见脑膜有炎症细胞浸润。侧脑室、第四脑室的脉络丛也可有炎细胞浸润。病理一般情况：夏秋季为高发季节，儿童多见，成人也可发病。多为急性起病，症状可有发热、头痛、畏光、肌痛、恶心、呕吐、食欲减退、全身乏力等，并可有脑膜刺激征。成人病程可持续2周或更长时间，儿童常超过1周。临床表现脑脊液检查：脑脊液压力正常或增高，白细胞数正常或增高，早期以多形核细胞为主，后期以淋巴细胞为主，细胞数可达（10～1000）×106/L。蛋白质可轻度增高，糖和氯化物含量正常。辅助检查1.临床诊断依据：（1）全身感染中毒症状；（2）脑膜刺激征（3）脑脊液白细胞数增多，糖和氯化物正常；（4）脑电图、CT、MRI要做吗？？诊断及鉴别诊断本病是一种自限性疾病，以对症治疗、支持治疗及防治并发症为主。对症治疗：止痛、抗癫痫、控制脑水肿。对因治疗：抗病毒---普来可那立。治疗其他病毒感染性脑病或脑炎进行性多灶性白质脑病：由人类多瘤病毒中的JC病毒引起，罕见，亚急性致死性，脱髓鞘病变。中枢神经系统内脑白质内广泛多灶性部分融合的脱髓鞘病变。缺乏有效治疗方法，病程数月，80%的患者在9个月内死亡。概况亚急性硬化性全脑炎：由麻疹病缺陷病毒感染或麻疹疫苗注射引起，多见于12岁以下儿童。脑脊