慢性肾脏病疾病管理策略 )2016-11

慢性肾脏病疾病管理策略广东省中医院肾病大科国家慢性肾脏病中医临床研究基地刘旭生慢病管理的背景今年2月国家出台中医药发展战略规划（其中重点任务之一）—发展中医药健康养生养老服务WHO：解决医疗危机，须对“医学目的”做根本性调整把医学发展的战略优先从“以治愈疾病为目的的高技术追求”，转向“预防疾病和损伤，维持和促进健康”只有以“预防疾病，促进健康”为首要目的的医学才是供得起、可持续的医学，才可能是公平和公正的医学。特鲁多医生格言：“有时去治愈；常常去帮助；总是去安慰。”Tocuresometimes,torelieveoften,tocomfortalways——Trudeau医改目的是为了使大众“不得病、少得病、迟得病，带病延年，提高生活质量”——陈竺副委员长源头与下游2000多年前的《黄帝内经》慢性非传染性疾病的发病因素生活行为及习惯60%，环境17%，遗传15%，医疗服务条件8%。慢性肾脏病治疗过程中与医护人员接触的时间还是这么一点点，疾病依然存在……自我报告睡眠持续时间与蛋白尿预测：回顾性队列研究AmJKidneyDis.2012;59(3):343-355随着睡眠时间的减少，蛋白尿发生率明显增加。睡眠时间在7小时及以上者蛋白尿发生率明显下降。提示睡眠这种生活方式与CKD发生发展密切相关。步行与CKD3-5期病人死亡率和替代治疗率之间的相关性结果步行患者全因死亡率明显低于非步行患者（左图）步行患者替代治疗发生率也明显低于非步行患者（右图）提示步行这种看似简单的生活方式，也与CKD的进展密切相关煮肉饮食对糖尿病相关肾病肌酐和eGFR的影响患者摄入肉类饮食，两小时后血肌酐明显上升，eGFR明显下降（A、C）而摄入非肉类饮食后2小时，血肌酐及eGFR没有明显变化（B、D）需要培养内行患者，改善不良生活方式！患者才是管理自己生活方式的专家患者被授权对自己的治疗方案负起责任患者成为疾病治疗过程中的重要决策者医护人员成为慢病患者的终身导师和教练治疗措施必须充分解释，充分知情和理解NessC.BrJNurs.2006BarlowJ.PatientEducCouns.2002BadcottD.MedHealthCarePhilos.2005慢病管理核心内容：一个中心——培养自我管理之“内行患者”两个基本点——健康教育、终身随访升华——实现临床科研一体化慢病管理5A模式慢病管理门诊病情变化、中医证候评分、生活方式评估心理状况、生活质量评估评估Assess建议Advise知情同意Agree帮助Assist安排Arrange综合中西医因素设立改进目标结合中医体质提出生活方式调整建议与患者商量确认目标，医患知情同意鼓励患者主动参与疾病治疗，医患密切配合制定教材、模具开展讲座、病友论坛及活动，培养内行病人预约随访、中医传统疗法介入安排营养师、心理师适时介入持续改进自我管理在慢性肾脏病进展中的影响：一个前瞻性随机对照研究（台湾的慢病管理模式）慢病管理模式入选的患者被送到研究中心由护士根据随机表分为SMS和非SMS组。self-managementsupport(SMS)：自我管理支持干预由一个多学科团队包括管理护士、营养师、同伴病人和志愿者来完成。SMS计划包括提供信息，激励学习，鼓励自我管理和坚持治疗方案。方式包括：（1）每月一对一、面对面的会议（2）每周电话随访。（3）每月两次5－10位CKD患者一起开会针对不同分期采用不同的教育重点CKD3期的课程包括保护肾功能、尿毒症临床表现、风险因素、并发症与肾病进展，还有替代治疗。CKD4期的课程包括：并发症管理、替代治疗的指标、血管或腹膜评价。CKD5期的课程包括：监测，及时替代治疗，血管或腹膜评价和腹透相关并发症，及时的肾移植登记所有患者接受一年两次的营养咨询，CKD4-5期讲钾和磷的控制，CKD5期患者和水肿的患者讲水钠的控制每位患者都做3天饮食作业结果干预初始，两组患者CKD相关知识评分没有差异，12个月后有明显的不同，SMS组知识明显提高。干预的效果来看，eGFR方面，SMS组稍有好转，非SMS组逐渐下降，两组差异有统计学意义。结果SMS组的生存率（终点事件包括ESRD和RRT）高于非SMS组结论知识可能是减缓CKD进展的一个关键因素。SMS模式可能有助于改善病人和医生之间的关系。SMS能使病人最大程度接受治疗和关注临床结果。SMS可能减缓CKD的发展和减少发病率。标准化SMS干预应该成为CKD患者日常照护的一部分。我院慢性肾脏病管理策略搭建慢病管理共性平台2009年9月：开始初步实施档案管理2010年3月：慢病管理门诊成立2010年5月：实现慢性肾脏病患者电子化管理2011年4月：慢病管理门诊搬迁新址，扩大规模2012年1月：模式基本形成，规范运作2014年1月：持续摸索、探索新的模式2015年：迁入新址，扩大规模，新电子化系统试运行旧门诊新门诊成立过程之一：组建团队团队成员：多名主任医师出诊、专职医生1名、专职护士1名、研究生多名、营养师、心理医师协助主任出诊专家宣教医生整理数据研究生评估患者专科护士培训患者成立过程之二：形成门诊诊疗路径方案文献汇编成册形成各类门诊操作手册形成各类慢病调养方案形成门诊诊疗路径成立过程之三：规范档案管理流程CKD患者的档案袋PD患者的档案袋电子化的管理系统成立过程之四：制作宣教资料传统疗法宣传单张药物、运动、饮食小册子中医特色宣教模具成立过程之五：形成规范就诊、随访流程一般情况评估健康检查评估签署知情同意医护宣教互动主任医师诊治专科治疗护理咨询预约复诊整编患者资料患者复诊时上交家庭作业家庭随访主动随访健康教育特色之一——中医食、住、行、药实施门诊的中医临床路径管理中医特色的饮食、运动教育中医证候的量表调查门诊的中医临床路径培训患者练习中医八段锦特色之二——终身随访制度内容：复诊情况、满意度、临床情况周期：出院患者实行3日随访制度；一般患者，超过预约时间1月仍未复诊者方式：电话、微信、飞信、QQ、家访，“金字塔”管理电话随访记录本腹透医生护士家访飞信微信发布通知特色之三——多元化的管理形式循环宣教课程同一病种患者群体门诊患者拓展活动十节宣教课程循环讲授同一病种患者群体门诊组织患者活动寓教于乐增强自我管理意识特色之四——定期的中医养生大讲堂中医肾病养生讲座腹透患者赠送字画现场教学：经络拍打操现场教学：八段锦特色之五——培养内行患者树立自我管理模范，增进榜样作用培养内行病人，成立“自我管理小组”评选内行患者作为表率病友现场演示麦淀粉制作创建病友交流园地目前的成效初见规模纳入目标患者：CKD：2050名;腹透：306名填写各式量表：3500余份举办健康讲座：180次，到会均在50人以上手机热线成功接受咨询：2000余次QQ热线成功接受咨询：1000余次定期出版患者交流刊物，成立慢病管理专业委员会形成忠实的患者人群管理CKD人数逐年增加，至15年已达2000多例门诊诊疗人次逐年增加，收住住院患者逐年增加0500010000150002000025000300003500040000450002010年2011年2012年2013年2014年门诊人次0100020003000400050006000700080002010年2011年2012年2013年2014年出院人数050010001500200025002011年2012年2013年2014年2015年管理人数实现电子化的信息管理门诊基本信息记录表营养评估量表（SGA）疾病治疗情况调查表辨证分型量表认知程度调查表验单记录表疾病生活质量简表门诊验单记录表依据分期规则纳入不同管理计划其他系统信息及检查、检验结果自动导入结果、数据患者符合慢病条件预约自动生成提醒失访随访就诊F1300宣教管理F0300疾病登记管理护士医生F0600统计与评估管理F0100预约管理科主任患者信息自动导入日程管理系统自动筛选F1300经济指标管理干预措施中医调养方案疾病危险因素分析报告运动、饮食干预方案等F1000数据分析系统制定诊疗方案科研数据收集获得较好的临床成效腹透患者为例，实施规范管理后，PD相关腹膜炎发生率降低、患者退出率降低、医疗费用降低54.456.36893.6742011年2012年2013年2014年2015年腹腹炎发生率（1次/病人月）19.816.79.85.073.932011年2012年2013年2014年2015年PD患者退出率（%）720066006500630062502010年2011年2012年2013年2014年人均费用获得较好的临床成效对管理一年以上，数据较为完整的572例CKD患者数据进行初步分析。其中CKD3期患者249例（43.5%），CKD4期患者167例（29.2%），CKD5期患者156例（27.3%）。CKD3期患者一年eGFR下降率中位数为-2.89（-10.37，2.90）CKD4期患者一年eGFR下降率中位数为1.35（-2.26，5.14）CKD5期患者一年eGFR下降率中位数为2.23（0.06，3.60）疗效明显优于文献报道的：国际标准治疗方案可使CKD4期患者eGFR每年下降6.8ml/（min•1.73m2）Hou,F.F.,etal.,Efficacyandsafetyofbenazeprilforadvancedchronicrenalinsufficiency.NewEnglandJournalofMedicine,2006.354(2):p.131.科研成果较丰硕以科研型门诊形式实施临床研究，在研课题总资金达2000余万出版相关专著3部，待出版3部获得相关专利5项，转化1项近五年发表SCI论文33篇发表国内核心论文60余篇SCI收录论文数量实现突破2012-2015SCI数量为“0”2010-20112009前实现零的突破SCI数量:3跃升至33篇033撰写地方标准并发布制定了我国首个健康教育类法定标准，并获广东省质量技术监督局正式颁布（2013第3号，总第129号，索引号0069-4029-8H/2013-00027）规范了慢性肾脏病患者的健康教育的形式与内容。宣传并推广中医特色的慢性肾脏病管理模式46面向协作医院及社区服务中心举办了两次推广学习班，现已逐步在辽宁、湖北、湖南、浙江、上海、贵阳、广西、福建、深圳等地推广该模式。主办了三次国内外慢病管理相关会议，与国内外相关专家进行了交流并推广中医特色的慢病管理理念，均获得了很大的反响。2010，广州2012，广州2013，香港成功举办慢病管理短期进修班2015年5月8日－15日在广东省中医院举行短期进修班共有来自多省份20家医院，共40人参加理论和实操课程合影授课互动实操参观及推广王国强部长视察基地专家现场指导中管局马局长指导工作汪涛教授亲临指导中国人寿保险公司领导参观日本同行参观思考与展望思考：如何让更多的患者接受慢病管理？宣传——理解——参与和推广如何实现慢病管理门诊的可持续发展？节省医疗开支——相关政策支持——医疗科研共赢如何更好地发挥中医特色特色疗法——患者自我操作——提高生活质量