慢性肾脏病的分期及管理

慢性肾脏病的分期及不同时期的管理石家庄2015.12.29K/DOQI对慢性肾脏病的定义•肾损害≥3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：–病理异常–肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常•GFR60mL/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害慢性肾脏病的分期/KDOQI分期描述GFR(ml/min/1.73M2)1肾损伤,GFR正常或升高≥902肾损伤，GFR轻度降低68-893肾损伤，GFR中度降低30-594肾损伤，GFR重度降低15-295肾衰竭＜15GFR•定义：GFR=U*V/P•金标准–菊粉清除率–核素清除率•临床可用的GFR估计方法–内生肌酐清除率•CCr=Ucr*V/Pcr–Cockcroft-Gault方程：•GFR=[(140-年龄)*体重]/Scr*72(F*0.85)–MDRD方程•GFR=170*[Scr]-0.999*[年龄]-0.176*[F*0.762]*[BUN]-0.170*[Alb]0.318•GFR=186*[Scr]-1.154*[年龄]-0.203*[F*0.742]根据分期制定临床行动方案CKD第一期•早期发现肾脏病，明确诊断•原发病的治疗–减少尿蛋白–控制血压–控制血糖–治疗高脂血症早期发现肾脏病（1）当尿液中出现较多泡沫时；（2）尿液的颜色像洗肉水或者浓茶一样；（3）发现浮肿时，如眼睑、颜面或下肢浮肿（4）发现尿频、尿急、尿痛和腰疼；（5）发现夜尿明显增多；（6）身上发现出血点、皮疹或紫癜时；（7）偶然发现血压高时，或原发性高血压10年以上者；（8）糖尿病病人患病5年以上，尿中泡沫多，视力不好；（9）家族中有多囊肾或其他遗传性肾脏病者；（10）痛风患者；（11）长期服用止痛药或中草药的患者。明确诊断•尿液分析•血生化•免疫学检查•肾脏的影像学检查•肾脏穿刺减少尿蛋白•目标：–蛋白尿控制在0.5～1.0克/日以下•药物：–糖皮质激素–免疫抑制剂（环磷酰胺、环孢菌素、霉酚酸酯等）–血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂–中药（雷公藤多甙等）控制高血压•目标：–尿蛋白1克/日的患者应将血压控制到130/80mmHg以下–尿蛋白1克/日的患者应将血压控制到125/75mmHg以下•药物：–血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)–血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)–钙通道阻滞剂(CCB)–利尿剂–β受体阻滞剂–α受体阻滞剂控制血糖•血糖控制良好的标准为–空腹血糖6.1mmol/L–餐后2小时血糖7.8mmol/L–糖化血红蛋白6.4%•控制血糖的措施–饮食控制–体育运动–口服降糖药–胰岛素治疗高脂血症•目标:–TC200mg/dL(5.16mmol/L)–LDL100mg/dL(2.59mmol/L)–甘油三酯=200mg/dL(=2.26mmol/L)–非HDL-胆固醇=130mg/dL(=3.36mmol/L)•药物:–他汀类–贝特类–胆酸鳌合剂–烟酸CKD第二期•治疗原发病•延缓肾脏病的进展•降低心血管合并症的危险延缓肾脏病的进展•评估慢性肾脏病进展的速度：–每半年至一年复查一次血清肌酐值，估计肾小球滤过率•纠正可逆因素：(1)感染,主要是肺部感染和泌尿系感染；(2)泌尿道梗阻,主要是前列腺肥大,结石,药物因素引起的尿潴留；(3)由于恶心、呕吐、腹泻、过度利尿等引起脱水；(4)使用肾毒性药物，如造影剂、非甾体类抗炎药等；(5)心血管系统的并发症,如难以控制的高血压,心功能不全等；(6)过度劳累降低心血管合并症的危险•减少蛋白尿•控制血压•控制血糖•控制血脂CKD第三期•治疗原发病•延缓肾脏病的进展•降低心血管合并症的危险•开始评估和治疗慢性肾功能不全的各种合并症–贫血–钙磷代谢紊乱和骨病–神经病变–营养不良–心血管疾病并发症和肾功能关系并发症和肾功能关系低蛋白饮食•《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》–推荐的蛋白入量为0.6克/公斤/天–尽量提高优质高生物效价蛋白质的比例（大于50%），而限制主食中植物蛋白质的入量–热量摄入需维持于30～35千卡/公斤/天–可补充复方α酮酸制剂CKD第四期•延缓肾脏病的进展•评估和治疗慢性肾功能不全的各种合并症•为肾脏替代治疗做准备低蛋白饮食•低蛋白饮食可以更严格，蛋白入量可减至0.4克/公斤/天•注意补充足够热量•密切监测防止出现营养不良为肾脏替代治疗做准备•教育•透析方式的选择•透析通路的建立CKD第五期•开始肾脏替代治疗•评估和治疗慢性肾功能不全的各种合并症