慢性肾衰中医护理查房

慢性肾衰的中医护理查房十三病区责任护士：刘梦遥2018-03-05病人的基本信息•床号：1床•姓名：刘水文•性别：男•年龄：58岁•民族:汉•文化程度：初中•婚姻状况：已婚•住院费用：自费•发病节气：雨水•入院时间：2018-02-26中医诊断：慢性肾衰（脾肾气虚）西医诊断：1、慢性肾脏病5期慢性贫血2、2型糖尿病2型糖尿病肾病3、高血压2级•主要病情：•患者于2018年2月26日因双下肢水肿3年余，加重伴乏力、胸闷喘气6天于16:42搀扶入院。入院症见：精神差，感乏力明显，胸闷喘气，不能平卧，偶咳，视物模糊，皮肤瘙痒，下肢抽筋，口咽干，食纳欠佳，睡眠欠安，尿量约1000ml,夜尿3-4次，大便偏稀，日行2次。•行肾内科护理常规，二级护理、低盐低脂优质低蛋白糖尿病饮食•既往史：•既往有“糖尿病”病史18年，目前使用“精蛋白锌重组人胰岛素30早18U、晚14Uih”降糖，自述血糖控制尚可。•高血压病史15年，目前服用“苯磺酸氨氯地平片1片bid”降压，血压控制欠佳，急性胰腺炎病史不详。•吸烟史10余年，平均每天1包，已戒烟10余年。•无食物及药物过敏史。•生命体征：•T36.7℃,P109次/分,R20次/分,BP165/66mmHg,体重：60KG，身高165cm中医护理评估•望：神清气倦，精神差，面色晦暗少华，口唇紫绀，舌质淡红，苔白腻。•闻：口中有异味。•问：诉双下肢水肿，伴乏力、胸闷气喘、视物模糊、皮肤瘙痒、下肢抽筋、偶咳、口咽干。•切：脉弦细数，腹平坦，肠鸣音正常。专科评估•血压：165/66mmhg•糖化血清蛋白：3191.70umol/L•血糖：8.67mmol/L•血红蛋白：75g/L•尿素氮：40.21mmol/L•肌酐：1058.0umol/L•钙：1.9mmol/L•镁：0.60mmol/L•乳酸脱氢酶：364.0U/L•胸部CT示：右肺感染性病变，双侧胸腔积液，两肺间质性病变。•心脏彩超示：左房增大，左室、右室稍大。主动脉瓣轻度返流。、二尖瓣、三尖瓣中-重度返流。左室舒张功能减退。心包腔少量积液。•心电图示：窦性心动过速，T波改变。专科评估治疗原则•以补益脾肾、利水化瘀治疗为法。•1、耳穴压豆：可选择神门交感、心、胸、肺、平喘。起到止喘作用。•2、血液透析•3、测血压Q8h.治疗原则•1、苯磺酸氨氯地平片控制血压；•2、精蛋白生物合成人胰岛素控制血糖。•3、右旋糖酐铁分散片、叶酸片改善贫血。•4、尿毒清通腑降浊、健脾利湿、活血化瘀。•5、氨溴索及甲泼尼龙琥珀酸钠化痰、平喘，胸腺肽增强免疫力，头孢噻肟钠消炎作用。护理诊断护理措施护理评价1、活动无耐力——与贫血、乏力、体质虚弱有关1.起居有常，多休息，保证充足睡眠，适当活动，以不疲劳累为宜，注意长期坚持，持之以恒。2.加强患者安全宣教，采取相关的安全措施。3.加强营养，增强体质，可食和胃养血之品等。4.严密观察病情，如有异常立即报告医生。3月1日患者活动较前好转辨证施护护理诊断护理措施护理评价2、营养失调低于机体需要量——与体质气虚、纳食欠佳有关。1.高纤维，糖尿病、低盐低脂饮食，优质低蛋白饮食，如鱼、蛋、瘦肉等。2.改善患者食欲，少量多餐，饮食上注意色、香、味俱全，定时监测血糖，忌食肥甘厚腻之品。3.监测肾功能和营养状况。4.加强口腔护理，保持口腔清洁。3月2日患者食欲增强，营养状况有所改善辨证施护辨证施护护理诊断护理措施护理评价3、有受伤的危险——与视物模糊、下肢抽筋有关。1.使用床栏、防跌倒、防坠床标识。2.指导患者有头昏、眼花、视物模糊时应卧床休息，上厕所或外出时有人陪伴。3.呼叫器放在病人手边，从卧位、座位起立时动作应缓慢，避免迅速改变体位。4.指导患者避免长时间站立,如发生直立性低血压，应平卧，抬高下肢。3月3日患者无受伤护理诊断护理措施护理评价4、有皮肤完整性受损的危险——与水肿，机体抵抗力下降有关。1.保持床单位平整，干净，指导患者穿宽松全棉内衣，做好皮肤护理，出汗后及时清洗，减少不良刺激，保持皮肤清洁。2.避免皮肤过于干燥，以温和的肥皂和沐浴液，以避免皮肤瘙痒，修剪指甲，防抓挠。3.水肿严重时，适当抬高下肢，定期更换体位。4.嘱患者避免局部皮肤长期受压，卧床休息时注意更换体位，促进局部血液循环。3月4日患者皮肤完好无破损辨证施护护理诊断护理措施护理评价5、焦虑——与本病的病程长，担心疾病预后有关。1.向病人宣教疾病相关知识，鼓励病人正确面对疾，积极配合治疗，保持良好的精神状态使脏腑气血功能得到有效恢复。2.加强心理护理，使患者保持乐观愉快情绪，心境平和，勿大喜大悲等过度精神刺激。3.多与患者交流，避免一切不良刺激。4.帮助病人积极参与日常生活活动和社会生活。3月5日患者能主动倾诉，正确面对疾病。辨证施护护理诊断护理措施护理评价6、知识缺乏——缺乏与本病有关的防治知识。1.对患者及其家属讲解所患疾病的相关知识，讨论该病的有关治疗。2.根据患者情况指导合理饮食。3.告知患者遵医嘱服药的重要性及药物的作用。4.加强对病人的健康教育，增强对疾病的了解和认识。2月28日患者了解疾病的相关知识辨证施护护理诊断护理措施护理评价7、舒适的改变——与水肿、体质亏虚、血透置管有关。1.保持病室清洁干净，定期艾叶熏蒸消毒，通风透气。2.恶心、呕吐时可按压内关或滴数滴姜汁于舌面亦可配合针灸。3.嘱患者以静养为主，多休息。4.密切观察患者病情变化，如有异常立即报告医生。5.妥善固定血透置管，防牵拉，防脱管。3月7日患者主诉无特殊不适辨证施护中医护理技术的应用一、耳穴压豆治疗胸闷调节神经平衡，疏通经络，调和气血，补肾，起到止喘作用。取穴：交感、心、胸、肺、平喘操作方法：选取穴位后，局部常规消毒，然后用王不留行籽用胶布固定在耳穴部位，治疗期间嘱患者每天可按压数次，按压30-60秒。•经过以上一系列的治疗与护理，患者病情有所好转，生命体征正常。目前仍存在以下问题，报请上级护士给于指导解决。•有感染的危险与患者自身机体抵抗力下降、血透有关。现存的护理问题谢谢