慢性肾衰竭【精品-ppt】

肾脏去哪儿了？慢性肾脏病（CKD)国内CKD的发病率调查（2009）北京13.0%广州12.1%上海11.8%全球发病＞5亿中国＞1亿一、概述慢性肾衰竭（CRF）慢性肾脏病（CKD）肾小球滤过滤（GFR）和肾功能损坏出现临床综合症代谢产物潴留、水、电解质、酸碱平衡紊乱内分泌失调肾病常用的英文字母缩写CKD:慢性肾脏病CRF:慢性肾衰竭GFR:肾小球滤过滤CCR:内生肌酐清除率SCR:血肌酐慢性肾脏病的分期中国慢性肾衰竭分期美国K/DOQI中肾功能分期标准描述肌酐清除率（ml/min)血肌酐水平(scr)（μmol/L）描述GFR（ml／min）1GFR正常≥90肾功能代偿期50～80133-177μmol/L2GFR轻度下降60～89肾功能失代偿期25～50186--442μmol/L3GFR中度下降30～59肾衰竭期10～25451μmol/L-707μmol/L4GFR重度下降15～29尿毒症期﹤10cr707μmol/L5肾衰竭﹤15中国CRF分期分期血肌酐水平临床表现肾功能代偿期133-177μmol/L无临床症状肾功能失代偿期186cr442μmol/L出现消化道症状和贫血等肾衰竭期451μmol/Lcr707μmol/L水、电解质、酸碱代谢紊乱和各系统症状尿毒症期cr707μmol/L各种尿毒症症状计算公式GFR计算公式186×（SCR）－1.154×年龄－0.203×0.742（女性）×1.233（中国人）CCR计算公式（140-年龄）×体重（kg）／72×scr(mg／dl)×0.85(女性）（140-年龄）×体重（kg）／0.818×scr(umol／dl)×0.85(女性）CRF病因病因原发性肾脏疾病：原发性肾小球肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等。慢性梗阻（结石）多囊肾CRF病因特别提示我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。CRF发病机制慢性肾衰进行性恶化的机制健存肾单位学说；高滤过、高灌注、高压力矫枉失衡学说矫枉失衡学慢性肾衰慢性肾衰GFR机体代谢失常高磷低钙血症机体为了适应变化刺激PTH合成与分泌代偿纠正这种失衡排磷增加升高血钙新的失衡PTH持续增高继发甲旁亢肾脏的生理功能排泄功能生成尿液、排出代谢终末产物调节功能调节人体水代谢、电解质、酸碱平衡调节血压—生成肾素、血管紧张素、前列腺素内分泌功能参与造血—生成促红细胞生成素参与骨代谢—促使VitD活化三、临床表现水、电、酸碱失衡：1、水：脱水或水肿2、钠：低钠和钠潴留3、钾：高钾或低钾4、代谢性酸中毒：均有不同程度的代酸5、低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱三、临床表现糖、脂肪、蛋白代谢障碍：糖耐量减低高甘油三酯血症高胆固醇血症蛋白质营养不良血浆清蛋白降低三、临床表现最早出现和最突出的症状恶心、呕吐消化系统食欲不振消化系统消化道出血呼出尿味气体CRF晚期表现临床表现心血管系统高血压：钠水潴留RAAS系统功能紊乱血管舒张因子分泌减少高血压引起：左心室肥厚、心力衰竭、动脉硬化正常心脏左心室肥大三、临床表现心血管系统心力衰竭：钠水潴留高血压贫血、酸中毒、电解质紊乱CRF常见死亡原因之一。心衰表现三、临床表现心血管系统心包炎：尿毒症毒素潴留、出血、感染等因素所致。分类尿毒症性心包炎透析相关性心包炎胸痛、心包积液多为血性三、临床表现心血管系统动脉粥样硬化：与高血压、脂质代谢紊乱、钙磷代谢紊乱、血管钙化引起CRF主要死亡原因之一。冠状动脉硬化脑动脉硬化全身周围动脉硬化引起三、临床表现呼吸系统酸中毒大呼吸肺水肿症状尿毒症性胸膜炎或胸腔积液等。三、临床表现血液系统EPO减少、铁摄入不足、贫血（肾性）失血、感染、营养不良叶酸蛋白质缺乏。出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。三、临床表现皮肤顽固性皮肤瘙痒：与继发性甲状旁腺功能亢进有关尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。面容：尿毒症特征性面容皮肤瘙痒是CRF最常见的症状之一。肾病面容三、临床表现肾性骨营养不良症活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。骨活检可作出早期诊断。三、临床表现神经肌肉系统中枢神经系统异常（尿毒症脑病）早期：淡漠、注意力不集中、后期：抑郁、谵妄、幻觉、癫痫发作周围神经异常（尿毒症不安腿）晚期肢体麻木、疼痛，肌肉震颤、痉挛、无力、萎缩三、临床表现内分泌失调性激素水平降低男性阳痿不育女性闭经、不孕三、临床表现感染肺部和尿路及皮肤的感染。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。CRF的主要死亡原因之一。四、实验室及其他检查尿液少尿＜1000ml／d或无尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。血液Hb＜80g／L，红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。四、实验室及其他检查肾功能Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。B超双肾缩小五、诊断要点三方面资料各系统症状和体征；GFR降低，Scr和BUN升高；B超双肾缩小。原发病和加重因素的诊断慢性肾衰竭分期诊断六、治疗要点病因和加重因素的治疗控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭和水电解质紊乱等。饮食治疗足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必须氨基酸。低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化六、治疗要点对症治疗水电解质和酸碱平衡失调：维持钙磷平衡：口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。维持水钠平衡：水肿：限盐、限水。脱水：补液（前一日尿量加400－700ml）。六、治疗要点对症治疗水电解质和酸碱平衡失调：维持钾平衡：低钾：口服K＋盐或含K＋食物。高钾：限制K＋盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或NaHCO3100ml静推、RI静点、透析。纠正代谢性酸中毒：口服或静注NaHCO3。六、治疗要点对症治疗心血管系统：高脂血症低脂饮食，药物治疗。高血压限盐限水、利尿剂、ACEI、CCB、ß受体阻滞剂、透析。六、治疗要点对症治疗心血管系统：透析心包穿刺切开引流限盐限水利尿剂、血管扩张剂洋地黄透析尿毒症性心包炎心力衰竭六、治疗要点对症治疗血液系统：贫血：重组人类促红细胞生成素。对症治疗肾性骨病：活性vitD3、甲状旁腺次全切除。对症治疗消化系统：吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。六、治疗要点感染应用敏感且肾毒性小的抗生素。透析血液或腹膜透析（排出代谢产物）。肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。中医中药治疗虫草黄芪川芎六、治疗要点七、护理评估三方面资料病史：既往病史、症状特点、治疗经过及效果等。身体评估：生命体征、颈静脉怒张、皮肤瘙痒等。实验室检查：血尿常规、肾功能、B超和X线。八、护理诊断营养失调低于机体需要量：与消化道功能紊乱有关。体液过多与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关。活动无耐力与营养失调和心功能减退有关。有感染的危险与WBC功能降低和透析有关。九、护理目标病人能保证最够的营养摄入病人水肿程度减轻病人自诉活动耐力增加病人于住院期间未发生感染十、护理措施营养失调低于机体需要量：饮食护理：优质低蛋白和充足热量。饮食指导：合理饮食计划，改善食欲的措施。观察营养状况：白蛋白、电解质、血红蛋白。十、护理措施体液过多观察病情：水肿部位、范围、程度；体重、生命体征。采用减轻水肿的方法：限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂和血管扩张剂并观察疗效。十、护理措施活动无耐力评估活动耐受情况；充分休息并加强生活护理；纠正和去除导致活动无耐力的因素；观察护理效果。十、护理措施有感染的危险密切观察病情；定期行有关项目的检查；采取预防感染的措施；及时行乙肝疫苗接种并尽量减少血制品输入。十一、护理评价病人营养状况改善病人水肿程度减轻舒适感增加病人活动耐力增强病人体温逐渐降至正常十二、其他护理诊断潜在并发症出血；心力衰竭；肾性骨病；尿毒症性肺炎。绝望与疾病预后不良有关。十三、保健指导合理饮食的意义精神和体力休息的重要性预防感染与疾病的关系用药常识定期复诊和及时就诊的指征