急性心力衰竭诊断和治疗指南2010

急性心力衰竭诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会2010年3月Ⅰ类:为已证实和（或）一致认为有益和有Ⅱ类:为疗效的证据尚不一致或有争议，其中相关证据倾向于有效的为Ⅱa类，尚不充分的为Ⅱb类；Ⅲ类:为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。按国际通用的方式，标示了药物和各种治疗方法应用的推荐类别和证据水平分级。推荐类别：按国际通用的方式，标示了药物和各种治疗方法应用的推荐类别和证据水平分级。证据水平分级：A级:证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析;B级:证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；C级:证据来自小型研究或专家共识。急性心力衰竭定义急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。急性心力衰竭发病形式急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重；大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰；发病前患者多数合并有器质性心血管疾病；对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰。急性心衰常危及生命，必须紧急施救和治疗。但急性心衰的临床工作仍存在以下问题临床研究，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐多数基于经验或专家意见，缺少充分的证据支持；我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下降但仍是心原性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。急性左心衰竭的常见病因慢性心衰急性加重。急性心急肌坏死和（或）损伤急性血流动力学障碍急性心急肌坏死和（或）损伤急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗塞伴机械性并发症、右心室梗死；急性重症心肌炎；围生期心肌病；药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。急性血流动力学障碍急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和（或）主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳头肌断裂、瓣膜撕裂（如外伤性主动脉瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性损害等；高血压危象；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；主动脉夹层；心包压塞；急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性左心衰竭的病理生理机制急性心急损伤和坏死血流动力学障碍神经内分泌激活心肾综合征慢性心衰的急性失代偿急性左心衰竭的病理生理机制急性心急损伤和坏死急性心肌梗死急性心肌缺血原有慢性心功能不全，如陈旧性心肌梗死或无梗死史的慢性缺血性心脏病患者，在缺血发作或其他诱因下可出现急性心衰急性左心衰竭的病理生理机制血流动力学障碍心排血量（CO）下降左心室舒张末压和肺毛细血管楔压（PCWP）升高右心室充盈压升高急性左心衰竭的病理生理机制神经内分泌激活交感神经系统和RAAS的过度兴奋是机体在急性心衰时的一种保护性代偿机制急性左心衰竭的病理生理机制心肾综合征心衰和肾功能衰竭常并存，并互为因果临床上将此种状态称之为心肾综合征。心肾综合征可分为5种类型，显然，3型和4型心肾综合征均可引起心衰，其中3型可造成急性心衰。5型心肾综合征也可诱发心衰甚至急性心衰。急性左心衰竭的病理生理机制心肾综合征5种类型1型的特征是迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤；2型的特征为慢性心衰引起进展性慢性肾病；3型是原发、急速的肾功能恶化导致急性心功能不全；4型系由慢性肾病导致心功能下降和（或）心血管不良事件危险增加；5型特征是由于急性或慢性全身性疾病导致心肾功能同时出现衰竭。急性左心衰竭的病理生理机制慢性心衰的急性失代偿稳定的慢性心衰可以在短时间内急剧恶化，心功能失代偿，表现为急性心衰。其促发因素中较多见为药物治疗缺乏依从性、严重心肌缺血、重症感染、严重的影响血流动力学的各种心律失常、肺栓塞以及肾功能损伤等。急性右心衰竭的病因和病理生理机制急性右心衰竭多见于右心室梗死右心室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭。急性心衰的临床分类与诊断临床分类国际上尚无统一的急性心衰临床分类。根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类便于理解，也有利于诊断和治疗。1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿；（2）急性冠状动脉综合征；（3）高血压急症；（4）急性心瓣膜功能障碍；（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病；（6）严重心律失常。2.急性右心衰竭：3.非心原性急性心衰：（1）高心排血量综合征；（2）严重肾脏疾病（心肾综合征）；（3）严重肺动脉高压；（4）大块肺栓塞等。急性心衰的临床分类与诊断急性左心衰竭的临床表现基础心血管疾病的病史和表现诱发因素早期表现急性肺水肿心原性休克急性左心衰竭的临床表现基础心血管疾病的病史和表现大多数患者有各种心脏病的病史，存在引起急性心衰的各种病因；老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病；年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。急性左心衰竭的临床表现诱发因素慢性心衰药物治疗缺乏依从性；心脏容量超负荷；严重感染，尤其肺炎和败血症；严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动；大手术后；肾功能减退；急性心律失常如室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）、心房颤动（房颤）或心房扑动伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等；支气管哮喘发作；肺栓塞：高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等；应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂等；应用非甾体类抗炎药；心肌缺血（通畅无症状）；老年急性舒张功能减退；吸毒；酗酒；嗜铬细胞瘤。这些诱因使心功能原来尚可代偿的患者骤发心衰，或者使已有心衰的患者病情加重。急性左心衰竭的临床表现早期表现原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等；检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，还可有干湿啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。急性左心衰竭的临床表现急性肺水肿起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。急性左心衰竭的临床表现心原性休克持续低血压收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg，且持续30分钟以上。组织低灌注状态①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速110次/分；③尿量显著减少（20ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。血流动力学障碍PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml/s.m2（≤2.2L/min.m2）。低氧血症和代谢性酸中毒急性左心衰竭的实验室辅助检查心电图胸部X线检查超声心动图动脉血气分析常规实验室检查包括血常规和血生化检查，如电解质（钠、钾、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白（hs-CRP）。心衰标志物B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重要进展。心肌坏死标志物心肌肌钙蛋白T或I（CTnT或CTnI）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）急性心梗Killip法Forrester法临床程度分级分级症状与体征PCWPCI组织灌注状态皮肤肺部罗音Ⅰ级无心衰≤18＞36.7无肺於血、干、暖无无组织灌注不良Ⅱ级有心衰，两肺中下部有罗音，＞18＞36.7有肺於血湿、暖有占肺野下1/2，可闻及奔马律，X胸片有肺於血Ⅲ级严重心衰，有肺水肿，细湿罗＜18≤36.7无肺於血、干、冷有/无音遍布两肺（超过肺野下1/2）有组织灌注不良Ⅳ级心源性休克，低血压（收缩压码＞18≤36.7有肺於血、湿、冷无≤90mmHg）紫绀、出汗、少尿。有组织灌注不良急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰的监测方法无创性监测（Ⅰ类、B级）每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。血流动力学监测适应证适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且效果不理想的患者，如伴肺水肿（或）心原性休克患者。方法（1）床边漂浮导管（Ⅰ类、B级）（2）外周动脉插管（Ⅱa类，B级）（3）肺动脉插管（Ⅱa类，B级）急性左心衰竭的诊断步骤可疑的急性左心衰竭患者根据临床表现和辅助性检查作出诊断评估基础心脏病史、心衰临床表现心电图改变、胸部X线检查改变血气分析异常（氧饱和度＜90%）、超声心动图初步治疗初步诊断（似诊）考虑肺部疾病及其它疾病BNP/NT-proBNP进一步治疗明确诊断、并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因有无正常异常急性左心衰竭的鉴别诊断急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性休克等疾病相鉴别。急性右心衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭的诊断需根据病因。右心室梗死伴急性右心衰竭，急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭，右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别急性心衰诊断和评估要点应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。BNP/NT-proBNP作为心衰的生物标志物，对急性左心衰竭诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。Killip法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；Forrester法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可于一般的门诊和住院患者。急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。急性心衰的治疗治疗目标和处理流程对患者均应根据上述各种检查方法以及病情变化作出临床评估，包括：（1）基础心血管疾病；（2）急性心衰发作的诱因；（2）病情严重程度和分级，并估计预后；（4）治疗的效果。此种评估应多次和动态进行，以调整治疗方案。急性心衰的治疗治疗目标和处理流程治疗目标控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；缓解各种严重症状；稳定血流动力学状态；纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡；保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害；降低死亡危险，改善近期和远期预后。急性心衰的治疗急性左心室的处理流程急性左心衰竭确诊后即按图2的流程处理。初始治疗后症状未获明显改善或病情严重者应作进一步治疗。血