急性心肌梗死不典型心电图表现.

急性心肌梗死不典型心电图表现及诊断青岛大学医学院附属医院陈清启急性心肌梗死（AMI）患者中，约有40%的心电图变化不典型，指没有病理性Q波或AMI心电图改变不典型者。一、急性心肌梗死（AMI）出现不典型心电图变化的原因1、描记时间不当2、病变本身的特点3、AMI图形被其他疾病所致心电图所遮盖1、描记时间不当典型的AMI图形可在发病后几天,甚至1周后才出现;描记时间过早;特别是只描记一次,就有可能记录不到典型AMI图形。2、病变本身的特点①小灶性梗塞,心内膜下梗塞,或梗塞过小或过浅,仅表现为ST段下移。②正后壁梗塞在常规12导联上变化不显著,仅表现出V1、V2导联上高R波。③局限性高侧壁心肌梗死,右室梗塞等,心电图表现均不典型。④心肌梗死的两个部位相对应,梗塞范围和深度亦相等,梗塞向量可互相“抵销”。⑤同一部位再发梗塞,可使原有的AMI图形消失。2、病变本身的特点左束支传导阻滞预激综合征等3、AMI图形被其他疾病所致的心电图表现掩盖二、心肌梗死不典型心电图改变及其诊断1、仅有R波电压变化的心肌梗死2、仅有ST-T变化的心肌梗死3、非典型Q波变化的心肌梗死4、心电图常规导联无典型梗塞波形的特殊部位心肌梗死5、合并心电图其他异常变化的心肌梗死二、心肌梗死不典型心电图改变及其诊断1、仅有R波电压变化的心肌梗死RV1RV2RV3RV1～V3高耸R波明显降低细小r波QRS振幅显著降低①RV1RV2RV3见于某些前间壁或前壁MI；V1～V3不出现病理性Q波；仅表现为V3、V4R波电压降低；此系横面QRS向量向后、向右移之故；须除外右位心、右室肥大等。②RV1～V3高耸正后壁MI时,V1～V3导联表现为R波高耸且增宽,T波高耸；加做V7～V9导联,协助诊断；很少单独出现,多合并下壁或侧壁MI。③R波明显降低较轻微的侧壁MI,I、aVL、V5~V6导联仅出现R波明显降低；某些广泛MI,各对应部位的起始向量互相“抵消”,心电图上仅见QRS波群电压降低,时间增宽；此时应密切结合临床表现及酶学检查来确定。④细小r波在前壁或下壁MI时,如不伴有室间隔梗塞,则V1～V3或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可呈rS波,但r波极细小,几乎呈直线状,称“线状波”或“胎生r波”，仅占0.01秒。此波系间隔的除极波，应结合ST-T的动态变化来明确MI诊断。⑤QRS振幅显著降低某些外膜下心肌梗死：其梗塞深度未及室壁全层,心电图上仅表现相应部位导联上QRS振幅显著降低。此时应注意排除某些能引起R波减低的技术因素。2、仅有ST-T变化的心肌梗死①急性心内膜下心肌梗死②超急性期MI③部分心肌梗死④乳头肌梗塞⑤多次心肌梗死①急性心内膜下心肌梗死研究表明:紧贴心室壁内膜的一层心肌对R波形成几乎无影响，约位于心室壁内侧1/3～1/2厚度内，有人称之为“电静止层”。超过此“电静止层”，心电图表现为内膜下缺血和损伤图形改变，而不出现梗塞性Q波。②超急性期MI只持续数小时,多数为T波高耸,底较宽,升肢和降肢不对称；一部分表现为两肢对称似圆柱状的高耸T波；少数T波振幅稍为增宽变圆；在诊断时注意与急性心包炎、急性心内膜下缺血、高血钾、早期复极综合征等鉴别。③部分心肌梗死多系小灶性或内膜下MI;既无QRS波群变化,也无ST段移位变化;仅出现冠状T波,T波变化符合心肌梗死演变规律;如T1TⅡ、Ⅲ,TavlTavF，Tavl倒置,呈冠状T波并有演变者,即可为急性小片状MI。将V1～V5探查电极提高或降低一肋间描记,可有助于诊断。④乳头肌梗塞突然出现二尖瓣区收缩期杂音，有以下心电图改变，考虑存在乳头肌梗塞:a、J点明显压低,伴ST段下移,T波直立,多见于陈旧性MI。B、J点轻度压低,伴ST弓背向上抬直立,多见于急性期。C、J点显著压低,凹面向上,T波直立,多见于乳头肌断裂。D、可见U波倒置,T-U段下移。④乳头肌梗塞④乳头肌梗塞E、前外侧乳头MI表现在Ⅰ、aVL、V4～V6导联；F、后内侧乳头MI,表现在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V4导联；另外，心内膜下MI、重度左室肥厚、低血钾、洋地黄类药物应用,也可出现类似图形。⑤多次心肌梗死新梗塞与原梗塞在同侧部位，心电图表现为原有梗塞部位上出现ST段抬高及ST-T演变过程。反复多次出现的心肌梗死很少使QRS综合波进一步变形，但新的缺血病变可引起ST段和T波的改变。部分前间壁MI病例可无QRS波群变化,仅在右胸导联上出现一时性ST段抬高与T波变化。3、非典型Q波变化的心肌梗死①正常Q波振幅的顺序异常,某些室间隔MI患者的V4导联上有Q波,而V6导联无Q波。②如V1～V6导联上小R波前出现小Q波,即使Q波0.04S,1/4R,在排除右室大、右束支传导阻滞后,亦可诊断间壁MI。③部分复发性心肌梗死，其原有梗塞Q波消失，心电图比过去反而更接近正常。3、非典型Q波变化的心肌梗死④在ⅡⅢ、AVF导联中出现Q波，特别是Ⅱ导联中的Q波宽度达0.02～0.03秒,则应高度怀疑下壁心肌梗死.⑤多发性及复发性心肌梗死，如前间壁心肌梗死的同时,后壁又发生梗塞,其V1、V2导联Q波消失呈RS型。4、心电图常规导联无典型梗塞波形的特殊部位心肌梗死①正后壁心肌梗死。②右室壁心肌梗死。③局限性高侧壁心肌梗死。④典型心电图改变延迟出现的心肌梗死。⑤心房梗塞。①正后壁心肌梗死需加作V7、V8、V9导联才显露出梗塞图形。②右室壁心肌梗死多见于左室下壁及后壁MI中,单纯右室游离缘MI很少见。右室MI常并发心律失常,其中1/2表现为房颤。因此,在下壁或后壁MI时或在冠心病房颤时要考虑右室MI,可加描V5R～V6R。右室MI心电图诊断参考标准a.S-T段在V3R、V4R、V5R、V6R导联中至少表现有1～2个导联抬高0.5mm,其中以V4R导联最重要；b.QRSV1呈rs型,而V3R～V6R呈Qr或Qs型Q0.03S,Q/R１/3;c.P波有切迹等形态异常(伴心房MI);d.并发房性心律失常;e.STⅢ／Ⅱ抬高1;f、STV2下移/STavF抬高50%。此外,头胸导联右胸心电图在正常人不出现QS波,当发生右室梗塞时,其QRS、ST-T可发生特征性变化。右室MI心电图诊断参考标准③局限性高侧壁心肌梗死I、aVL导联病理性Q波可能不明显,或不出现病理性Q波,尤其是心脏垂位时aVL导联多呈小波，更难以辨认。采取高胸导联(第三肋间与V5、V6相垂直部位描记),常可发现异常Q波,同时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可能出现对应性变化。④典型心电图改变延迟出现的心肌梗死部分梗塞患者的梗塞初期，病变范围小或呈可逆性，心电图可无明显改变，待梗塞发展到一定程度后，才出现典型的梗塞性心电图改变，可延迟数小时、数日甚至1周。有人统计，梗塞面积2cm者，88.7%有心肌梗死心电图改变，而0.5～2cm者仅47.1%呈现梗塞图形。⑤心房梗塞均与心室MI一并出现,常伴房性心律失常。⑤心房梗塞心电图特点a、V5、V6导联中P-R段抬高0.5mm，对侧V1、V2导联中压低；ｂ、Ⅰ导联中P-R段抬高0.5mm,在Ⅱ或Ⅲ导联中压低；ｃ、有房性心律失常时,胸导联中P-R段压低1.5mm，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联中压低1.2mm；ｄ、P波可不正常,如呈“M”型、“W”型、不规则形或有切迹等；ｅ、在小振幅的导联中P-R段压低,而无其他导联的抬高。5、合并心电图其他异常变化的心肌梗死①合并陈旧性MI。②合并右束支传导阻滞。③合并左束支传导阻滞(LBBB)合并预激综合征(WPW)①合并陈旧性MI•在陈旧性MI的基础上又发AMI,心电图表现为:心电图表现为:（一）•a、如新梗塞区在陈旧梗塞区的对侧,则往往因新梗塞区的ST段抬高,使陈旧区除原来的异常Q波外又出现ST段压低；•b、如新梗塞区发生在原来梗塞区,则表现为梗塞范围扩大或重新有急性型ST段抬高,或T波的明显改变；心电图表现为：（二）•c、只表现为原梗塞或新梗塞图像。当原梗塞范围扩大而新梗塞部位与之相对,且范围较小时,则可完全或几乎被原梗塞图像掩盖而表现为原有图像；反之，主要表现为后者。•d、无明显梗塞图像，见于原梗塞区与新梗塞正相对,范围、深度相似时。此时心电图变得比原来还正常,但由于梗塞范围扩大,可出现QRS波群低电压。此种情况虽少见,但极易误诊。②合并右束支传导阻滞(RBBB)：不论是前壁或下、后壁MI,均可表现出梗塞性Q波及RBBB图形。前间壁MI时,V1～V2导联出现Q波,V5～V6导联出现RBBB图形,QRS时间增宽;下壁MI时,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现梗塞波,V1～V6导联出现RBBB图形。但是RBBB时,右心前导联及Ⅲ、aVF导联偶可出现QR(或Qr)波,易误诊为前间壁、下壁MI。②合并右束支传导阻滞(RBBB)：单纯RBBB时,QR波很少在V2及其以左的导联出现,若右中部心前导联乃至左心前导联出现Q波,则支持合并前间壁或前壁MI。单纯RBBB虽可在有Ⅲ,aVF导联出现Q波,但不应出现在Ⅱ导联,故Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈现QR波,则支持下壁MI的诊断。正后壁MI与RBBB共存时,由于二者QRS向量向前,诊断需密切结合临床。③合并左束支传导阻滞(LBBB)：a、前壁AMI并左束支传导阻滞b、下壁AMI合并LBBB前壁AMI并左束支传导阻滞1.因心前导联无Q波出现,往往不能诊断LBBB,此时可以S-T段抬高及冠状T波加以区别。2.有时可以从起源于阻滞侧的偶发室性过早搏动中见到梗塞波而诊断。此外有人提出，LBBB合并左室游离缘MI时,左室腔的电活动(呈RS型)可传至心外膜外，结果使右心前导联出现RS波,而非R波，可资区别。当室间隔梗塞足以使右向左的除极向量消失,心前导联也可出现Q波(QR,QRS或qrs)并有LBBB图形。下壁AMI合并LBBB：LBBB图形表现在右胸前导联中,AMI图形表现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中。此类患者的心电图的敏感性及特异性相差甚微,故仍需依据临床诊断AMI。有人提出下列改变有一定诊断意义：a、V1导联的q波；b、V5导联rsR‘S’波;c、V5导联S/R1.0;d、V3～V4导联QS波;e、Ⅰ、aVL、V5导联R波后切迹;f、V1～V2导联ST-T反向过度增高。④合并预激综合征(WPW)：AMI的异常Q波及ST-T改变可被WPW的图像掩盖。此时,AMI的诊断只能在WPW图像消失时(如WPW呈间歇出现)才能确定。下列方法有利于鉴别诊断:①密切结合临床表现及辅助检查,如酶学检查等；②应用消除迷走神经张力的方法,加速正常传导,消除预激；如注射阿托品或吸入亚硝酸异戊酯；③应用阻滞旁路传导的药物,如普鲁卡因酰胺、心律平,消除预激；④心电图同时出现显著的ST段弓背向上抬高伴T波倒置,或ST段呈弓背向下压低伴T波正向,应疑及AMI的存在。AMI合并WPW时，ST-T改变有助于MI的诊断。在以R波为主的导联上出现ST段抬高和T波尖锐对称提示AMI。下列方法有利于鉴别诊断:总结注意以下几点：①密切结合临床，切不可放弃描记心电图。对临床具有典型AMI表现者，切不能根据1～2次心电图“正常”或“大致正常”而除外心肌梗死诊断。总结②疑有心肌梗死者，应常规作18导联心电图，甚至胸导上、下一肋间、V6R～V9R导联心电图等。③对心电图呈左束支阻滞、预激综合征、室性心律者，注意观察有无与继发性ST-T改变方向相反的原发性ST-T改变及其演变。总结④不仅要注意梗塞性Q波的出现，对不够诊断标准的Q波也要严密观察，同时要注意R波有无显著降低、增高或增宽。⑤与以往心电图对比分析时，不仅要注意图形由正常变为异常，还应注意图形是否从异常变为伪“正常”。总结⑥室性异位搏动对心肌梗死的诊断有一定价值，但应注意约有8.3%的假阳性和29.8%的假阴性。⑦凡