精神科药物观察及护理(1)

精神科药物副作用观察与护理遂宁市民康医院——刘红全•目前精神病药物治疗任然是对症性、经验性的用药，急性发作、缓解迅速彻底的，维持治疗可短，但首发、缓慢起病的，维持治疗2-5年，反复发作，经常波动或缓解不全的，需终身治疗。一、抗精神病药物作用机制所有的抗精神病药物几乎都能阻断脑内多巴胺受体（尤其是多巴胺D2受体）而具有抗精神病作用。由于某些精神药作用机理相同，可以引起个似的副反应。阻断作用特点•1、多巴胺受体阻断作用：主要是阻断D2受体,激动交感神经（α1、β）.•2、5-羟色胺受体阻断作用：主要是阻断5-HT2Α受体。•3、肾上腺素能受体阻断作用：主要是阻断α1受体，•4、胆碱能受体阻断作用：主要是阻断M1受体，•5、组胺受体阻断作用：主要是阻断H1受体胆碱能神经的生理效应去甲肾上腺素能神经的生理效应二、精神科药物副作用及护理•锥体外系反应•心血管系统•其他神经系统不良反应•自主神经的副作用•消化道道系统•血液系统•内分泌系统•锂盐副反应及毒性反应药物检测观察的十个副作用其他抗胆碱、多巴胺作用意识模糊恶心呕吐皮疹体位性低血压口干视力模糊静坐不能震颤肌张力增高心动过速1、锥体外系反应•锥体外系是人体运动系统的组成部分，其主要功能是调节肌张力、肌肉的协调运动与平衡。这种调节功能有赖于其调节中枢的神经递质多巴胺和乙酰胆碱的动态平衡，当多巴胺减少或乙酰胆碱相对增多时，则可出现胆碱能神经亢进的症状，出现累帕金森综合征样症状；急性肌张力障碍；迟发性运动障碍，此即为锥体外系反应•急性肌张力障碍•静坐不能•类帕金森症•迟发性运动障碍•流涎常见五种表现-R（1）急性肌张力障碍（肌张力增高）•呈现不由自主的、奇特的表现，包括眼上翻、斜颈、颈后倾、面部怪相和扭曲、吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等。处理：肌注东莨菪碱0.3mg可即时缓解。有时需减少药物剂量，加服抗胆碱能药如盐酸苯海索，或换服锥体外系反应低的药物。（2）静坐不能•表现为无法控制的激越不安、不能静坐、反复走动或原地踏步，时时向工作人员反应他的病情。处理：苯二氮类药和b受体阻滞剂如普萘洛尔（心得安）等有效，而抗胆碱能药通常无效。有时需减少抗精神病药剂量，或选用锥体外系反应低的药物。（3）类帕金森症（震颤）•表现可归纳为：运动不能、肌张力高、震颤和自主神经功能紊乱。最初始的形式是运动过缓，体征上主要为手足震颤和肌张力增高，严重者有协调运动的丧失、僵硬、佝偻姿势、慌张步态、面具脸、粗大震颤、流涎和皮脂溢出。处理：服用抗胆碱能药物盐酸苯海索，抗精神病药物的使用应缓慢加药或使用最低有效剂量。（4）迟发性运动障碍（TD）•表现以不自主的、有节律的刻板式运动为特征，最早体征常是舌或口唇周围的轻微震颤。处理：尚无有效治疗药物，关键在于预防、使用最低有效剂量或换用锥体外系反应低的药物。抗胆碱能药物会促进和加重TD，应避免使用。早期发现、早期处理有可能逆转TD。（5）流涎机理1.激动了m胆碱能受体导致唾液腺、呼吸道腺体及汗腺等的分泌增加2.可能是变态反应引起h2受体活性增强，腺体分泌增加所致3.喉蠕动减少或吞咽肌反射被抑制流涎也是氯氮平治疗早期最常见的一种不良反应，大约64.3％的患者出现流涎。过度流涎在睡眠时最明显，患者经常主诉早晨枕头被浸湿，我们在护理时要建议患者侧卧位，以便于口涎流出，防止吸入气管，必要时减量或换药。或遵医嘱使用拮抗剂护理观察要点•（1）出现肌张力增高、面容呆板、动作迟缓、肌肉震颤、流涎等帕金森综合征样症状；急性肌张力障碍，出现强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难；静坐不能，出现坐立不安、反复徘徊；迟发性运动障碍，出现口——舌——颊三联征，如吸吮、舔舌、咀嚼等，此即为锥体外系反应•（2）可按嘱给拮抗剂对症处理，安坦、东莨菪碱、苯海拉明、雷尼替丁，必要时减药或停药。应加强精神科基础护理，特别是吞咽困难的护理，一旦发生噎食，可参照噎食的抢救处理。2、心血管系统（1）心动过速（2）直立性低血压（1）心动过速是α-肾上腺素能受体阻断作用，迷走神经松弛反射性心动过速。（2）直立性低血压多见于治疗初期、改换式物或药量骤增时，大多在迅速改变体位时发生，发生体位性低血压时病人突然出现眼前发黑、头晕、面色苍白、冷汗，直立晕倒以至于外伤。护理观察要点•（1）常表现为体位性低血压、心动过速、心动过缓和心电图改变。•（2）在治疗初期应密切观察血压，脉搏变化，特别是年老体弱伴有心血管疾病、进食不好的患者，注意观察有无发生体位性低血压的趋势，如头晕、心悸等。如果出现心动过速，应遵医嘱予拮抗剂阿替洛尔、普萘洛尔，并安慰病员嘱其多休息，严禁激怒病员。•（3）特别注射给药后嘱病人卧床休息，在改变体位如起床、赴厕站起时动作要慢，当感到头晕时立即坐下或躺下。3、其他神经系统不良反应•恶性综合征•癫癎发作•（1）恶性综合征：是一种少见的、严重的不良反应。药物加量过快、用量过高、脱水、营养不足、合并躯体疾病以及气候炎热等因素，可能与恶性综合征的发生、发展有关•（2）癫癎发作：抗精神病药物能降低抽搐阈值而诱发癫癎，多见于氯氮平、氯丙嗪和硫利达嗪治疗时。护理观察要点•（1）临床特征是：意识波动、肌肉强直、高热和自主神经功能不稳定。最常见于氟哌啶醇、氯丙嗪和氟奋乃静等药物治疗时。•（2）护理措施遵医嘱是停用抗精神病药物，并给予支持性治疗。可以使用肌肉松弛剂硝苯呋海因和促进中枢多巴胺功能的溴隐亭治疗。•（3）观察护理参照癫痫发作护理及基础护理4、自主神经的副作用抗胆碱能•意识模糊•口干•视力模糊•意识模糊：意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。•口干：作用阻断M受体使腺体分泌减少而致口干。•视力模糊：视力是指分辨细小的或遥远的物体及细微部分的能力。视力低于1.0为视力减退，0.3以下为低视力，表现为视力模糊护理观察要点•（1）表现有口干、视物模糊、便秘和尿潴留等。目前多是对症处理加强护理，给患者提供一个安全的环境。遵医支持治疗，并嘱其多饮水，必要时用肠道软化剂、泻药、补充含纤维较多的饮食或增加体液摄入等治疗便秘。•（2）中枢抗胆碱能作用表现为意识障碍、谵妄、言语散漫、出汗、认知功能受损等，与药物的中枢性抗胆碱能作用有关，多见于老年人、伴有脑器质性病变和躯体病患者。应立即减药或停药，并对症治疗。5、消化道道系统•多见于氯丙嗪等药物，尤其是与其他抗胆碱能药物(如三环类抗抑郁药物)合用时，可加重胃肠道不良反应。肝功能障碍多发生在用药后4-8周，这种药源性肝损害可能是一种过敏性反应，肝功能轻度异常不必停药，护理观察要点•（1）最常见的胃肠道不良反应包括恶心呕吐、口干、便秘、偶尔腹泻和尿潴留，有些抗精神病药可引起无黄疸性肝功能异常，病人无明显觉症状，仅有单项谷丙转胺酶增高。•（2）应给高碳水化合物、高蛋白、高维生素低脂肪饮食，鼓励病人多饮水，保证充分休息。便秘可用大便软化剂或缓泻剂处理便秘，如果处理不当，可能会发展为麻痹性肠梗阻。肝功能异常可遵医嘱加服保肝药并密切观察。6、血液系统•可能出现轻度白细胞减少，不经治疗亦可恢复正常。粒细胞缺乏症罕见，发生率不到l／10000，但后果严重，有致命危险。也可以发生血小板减少和全血细胞减少。护理观察要点•（1）主要表现为感染症状，如发热、咽喉炎、支气管炎、肺炎等，若粒细胞缺乏伴有药物性肝炎及剥脱性皮炎为三联症，提示预后不佳。•（2）发现粒细胞减少要立即停药，给上肾上腺皮质激素、抗生素、生血药对症处理。护理上的重点在于对病人施行保护性隔离，避免发生感染，将病人安置在单间病房，室内空气新鲜，定期消毒，注意病人冷暖、营养、休息，严格执行无菌技术操作，防止并发感染。7、内分泌系统•传统抗精神疾病药物能增高血清泌乳素浓度，导致女性患者乳房增大、泌乳、月经不规律(包括无排卵周期和不孕)、月经的黄体期异常、闭经或低雌激素血症。在男性患者可能会抑制男性睾酮一降低药物剂量可缓解因泌乳素升高出现的症状。护理观察要点•（1）女性患者乳房增大、泌乳、月经不规律，男性可呈现乳房发育，性功能改变，肥胖，心血管神经性水肿等等。•（2）根据病情考虑停药或换药，必要时也可给予中药和性激素治疗8、皮疹•少数病人可出现过敏性皮疹，多见于治疗初期，常见部位在颜面、四肢、躯干，其皮疹形态多为点状红色斑丘疹，严重时可有发热、皮肤及粘膜肿胀、糜烂、脱屑及渗出，个别病人可出现剥脱性皮炎。护理观察要点•（1）为预防皮疹出现应嘱病人在服药期间要避免日光直接曝晒，对服用吩噻嗪类药物的病人尤应注意。•（2）发现病人有散在皮疹出现时，即应报告医生，暂缓给药。要说服病人不要搔抓皮疹，以防止损伤皮肤并感染。•（3）对出现剥性皮炎的病人，要实行保护性隔离，住单间病房，病室保持一定温度，定期空气消毒，防止合并感染，同时做好基础护理，保持皮肤及粘膜的清洁。9、锂盐副反应及毒性反应•血锂浓度在正常范围内可出现一般副反应，如恶心、呕吐、腹痛、口渴、尿频、乏力、倦怠等症状，一般不严重。锂盐治疗量与中毒极为接近，当病人用量过大或进食不佳时可产生毒性反应。在发生中毒前一周内可有前驱症状，如处理不及时可现中毒症关，病人表现程度不同的意识障碍，有些病人可导致心肾功能衰竭、休克，处理不当可死亡，若积极抢救，症状好转后不遗留有任何后遗症。护理观察要点•（1）密切注意病人血锂浓度检查结果，一般血锂浓度不宜超过1.6mmol/L，如果超过2mmol/L，便容易产生中毒。锂盐治疗的病人应每半个月查血锂浓度1次，每月查肾廓清试验1次。•（2）对有消化道反应的病人，要注意饮食情况，设法补充水份及钠盐，食盐摄入量每日不少于3g，以利锂盐的排出。必要时输液，保持水电解质平衡。•（3）注意观察有无锂中毒的前驱症状，及时报告医生，给予适当处理。一旦发生锂中毒反应时，要做好基础护理和各项对症护理，观察病情变化，预防合并症的发生结束语•所以我们精神科药物并不是都安全，它仍会产生许多副反应，有些严重的副反应甚至于导致病人死亡或出现难以恢得的后遗症。因此在临床上应严密观察副反应的发生，准确无误地记录和反映病情，积极采取处理措施，加强护理、加强与家属的沟通，以免给病人或家属带来不必要的痛苦。