精神药品临床应用原则

精神药品临床应用指导原则首都医科大学附属北京安定医院王传跃内容提要前言镇静催眠药概述常用镇静催眠药中枢兴奋药概述：精神药品的定义指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品这类药品具有明显的两重性是医疗上必不可少的药品不规范地连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害概述：药物滥用前提条件有依赖性的药物致欣快作用产生渴求和依赖使用特点与医疗目的无关用药者自我给药反复大量使用引发问题精神和行为紊乱公共卫生问题社会危害影响经济发展概述：国际《精神药物公约》要求各缔约国限制这类药品的可获得性需要者必须持有医师处方对其包装和广告宣传加以控制建立监督和许可证制度对其合理医疗和科研应用建立评估和统计制度限制这类药品的贸易各国向联合国药品管制机构报送有关资料加强国家管理，采取有效措施减少药物滥用概述：我国的精神药品管理时间法规规定1988年《精神药品管理办法》对精神药品的生产、供应、使用、运输和进出口管理等均作出了明确规定2005年8月《麻醉药品和精神药品管理条例》医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品卫生部中华医学会中国医院协会药事管理专业委员会中国药学会医院药学专业委员会《精神药品临床应用指导原则》-----概述：精神药品的分类镇静催眠药是一类对中枢神经系统具有抑制作用的药物能帮助睡眠、减轻焦虑情绪中枢兴奋药是指能选择性地兴奋中枢神经系统、提高其机能活动的一类药在中枢神经处于抑制状态、功能低下或紊乱时使用镇静催眠药概述镇静催眠药的分类长效巴比妥：苯巴比妥中效巴比妥：异戊巴比妥短效巴比妥：司可巴比妥苯二氮卓类巴比妥类其他类地西泮氯氮卓氟西泮硝西泮氯硝西泮阿普唑仑艾司唑仑劳拉西泮奥沙西泮三唑仑咪达唑仑水合氯醛甲丙氨酯唑吡坦佐匹克隆扎来普隆苯二氮卓类药物（BZD）药理特性抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛、镇静催眠作用机制主要通过中枢GABA受体而发挥作用适应证焦虑、失眠、惊恐发作、癫痫、酒精戒断不良反应脱抑制反应、精神运动损害、认知功能损害戒断症状失眠、激越、抑郁，原有症状反跳，对刺激过敏，震颤、肌肉抽动，惊厥GABA-BDZ受体复合物GABA、BDZ与受体的作用BDZ严重不良反应的风险合并使用中枢抑制剂，或伴躯体疾病时易出现呼吸抑制成瘾后戒断时出现罕见的惊厥增加致畸可能，孕期头3个月禁用BDZ的合理应用原则避免BDZ类合用，可交替使用靶症状明确，应足量治疗不易产生耐受性，疗效不佳可加量不宜长期应用，可产生依赖性长期使用后的停药要慎重巴比妥类镇静催眠药特点在催眠剂量时，可诱导近似生理的睡眠在伴心血管和呼吸功能抑制的同时，出现轻度血压下降和呼吸减慢增加剂量时，则开始对全脑神经元无选择性抑制其他类镇静催眠药特点一般用于入睡困难的患者水合氯醛是一种氯化的乙醇衍生物，系安全有效的催眠药但因其大剂量时可抑制呼吸，故仅限用作睡眠诱导剂StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)zaleplonBZsite非苯二氮卓BDZ1受体激动剂失眠及其病因失眠是主诉，不是疾病入睡困难、过早觉醒、睡眠中断失眠常是抑郁、焦虑和精神病的症状失眠的其他常见原因药物（酒精、镇静剂、兴奋剂等）躯体疾病（疼痛、夜间呼吸问题、肾脏疾病和内分泌疾病）失眠的分类一过性失眠，常不需治疗旅行、时差、不熟悉的环境、急性处境性应激短期失眠，需要短期减轻症状重大应激所致适应障碍,如离婚、破产、官司等长期失眠，原发病治疗为主精神障碍、药物滥用、躯体疾病有效的镇静催眠药特点吸收快作用时间短在体内清除快无蓄积镇静催眠药选择对入睡困难者：选用吸收快、起效快的药物，如咪达唑仑对早醒者：选用吸收较慢、作用时间长的药物，如氯硝西泮入睡困难伴早醒者：选用氟西泮对睡眠中断者：选用扎来普隆焦虑状态患者：选用抗焦虑药，如阿普唑仑、氯硝西泮或劳拉西泮镇静催眠药应用注意事项患者类型注意事项肝功能障碍患者老年人•需减少镇静催眠药剂量，避免中枢神经系统蓄积或中毒长期服药患者•注意避免耐药性•避免使用其它对中枢神经系统产生抑制的药物，以避免增强镇静催眠作用镇静催眠药不良反应常见不良反应慎用或禁忌呼吸及心血管功能影响1、严重慢性阻塞性肺病患者：易引起呼吸抑制2、低血容量、充血性心衰或心功能不全者：导致循环衰竭1、急性酒精中毒、昏迷、休克及肝肾功能不全者慎用2、各种机动车辆的驾驶人员及机器操作者慎用对镇静催眠药过敏、青光眼、重症肌无力、新生儿及孕妇禁用3、儿童和老年人慎用镇静催眠药应用原则基本原则：躯体疾病导致失眠者---首先治疗原发病精神因素导致失眠者---心理治疗为主，合用苯二氮类药物单一用药治疗为主，应试用2～3天，无效后再考虑加量或换药老年人用药应从小剂量开始巴比妥类药物应用原则入睡困难者：选用快速作用的药物司可巴比妥能入眠但持续时间短暂者：选用中效的药物异戊巴比妥、戊巴比妥等睡眠不深、多梦、易醒者：选用长效的药物巴比妥等镇静催眠药在常见精神疾病中的应用常见精神疾病名称器质性精神障碍常见精神疾病特点精神活性物质所致精神障碍中毒所致精神障碍精神分裂症抑郁症双相情感障碍神经症中各种形式的焦虑障碍中枢神经系统器质性改变，精神障碍与原发病严重度有关，病情多变，须根据病情发展对症治疗活性物质阿片类、酒精、苯丙胺类中枢兴奋剂等导致精神障碍指各种有害物质进入体内引起机体中毒，导致脑功能失调产生的精神异常以感知、思维、情感和行为紊乱等多种症状和精神活动的不协调为主要症状的一组精神疾病失眠是抑郁症最多的主诉症状躁狂发作期和抑郁发作广泛性焦虑、恐惧症、惊恐障碍、强迫症、躯体形式障碍创伤后应激障碍、适应障碍镇静催眠药在常见精神疾病中的应用精神疾病类型镇静催眠药应用方法1、器质性精神障碍脑器质性精神障碍发生行为改变、兴奋躁动，对治疗不合作等可以短期使用。巴比妥类药物有中枢镇静作用，在脑器质性精神障碍时不宜使用。可小剂量短期使用苯二氮类。症状缓解后尽快停药或改药，避免发生药物依赖。注意患者是否存在意识障碍如谵妄等表现2、精神活性物质所致精神障碍阿片和酒精急性中毒时不得使用镇静催眠药物中枢兴奋剂中毒如发生惊厥、行为激越可用苯二氮类镇静催眠药活性物质成瘾后戒断症状期可合并苯二氮类药减轻症状，特别是焦虑，不得长期、大剂量使用，避免苯二氮类依赖3、中毒所致精神障碍急性期不宜使用，以免加重中枢镇静作用和意识障碍肾上腺皮质激素长期使用或急性停药出现精神障碍，在确定无意识障碍而有焦虑症状时，可短期小剂量使用苯二氮类4、精神分裂症精神分裂症急性发作，在使用抗精神病药物时合并苯二氮类镇静催眠药，增强镇静作用。兴奋控制后应尽早减量停用苯二氮类镇静催眠药可以用于改善睡眠和缓解焦虑。镇静催眠药在常见精神疾病中的应用精神疾病类型镇静催眠药应用方法5、抑郁症抑郁症伴随睡眠、焦虑及对失眠本身的焦虑都容易导致患者，可服用苯二氮类镇静催眠药抑郁症伴有严重失眠，可选择有镇静作用的抗抑郁药，早期可小剂量使用苯二氮类药，2-4周应用6、双相情感障碍在躁狂发作期和抑郁发作期都可以使用苯二氮类镇静催眠药作为辅助治疗。短期内酌情减量、停药。应以非典型抗精神病药物和情感稳定剂为治疗基础7、神经症中的各种形式的焦虑障碍由于抗焦虑药存在依赖性，2002年后各种抗抑郁药成为治疗焦虑障碍首选药物苯二氮类成为短期、小剂量使用的辅助药物各种焦虑障碍可短期、小剂量使用苯二氮类镇静催眠药，2-4周内停药常用镇静催眠药司可巴比妥（Secobarbital）主要特点短效巴比妥类催眠药，镇静、催眠、抗惊厥、抗癫痫。起效快，服后15分钟生效，维持2-3小时。T1/2=20-28小时适应症入睡困难的患者；抗惊厥（如破伤风等）；麻醉前给药应用原则密切观察皮疹、多形红斑及剥脱性皮炎、粒细胞减少发生。一旦发现应停止服用，进行对症处理。监测肝肾功能、交替服药、老年病人需减量，避免戒断症状使用方法口服：催眠:50～200mg，睡前1次顿服；麻醉前用药:200～300mg，术前1小时服。成人1次300mg。肌肉注射：催眠:1次100～200mg；抗惊厥（用于破伤风）:1次5.5mg/kg，需要时可每隔3～4小时重复给药。慎用及禁忌慎用：有药物滥用或依赖史者。高血压、心脏病或低血压者；轻微脑功能障碍患者；ADHD患者；糖尿病患者；甲状腺功能亢进或功能减退者；肾上腺功能减退者；胃溃疡患者；有哮喘病史者；疼痛不能控制者；轻、中度肝、肾功能不全者；高空作业、驾驶员、精细和危险工种作业者；孕妇（特别是妊娠晚期和分娩期）和哺乳期妇女。禁用：对本药过敏者；贫血患者；糖尿病未控制者；严重肝功能不全者；严重肺功能障碍者；哮喘持续状态者；有卟啉病史或急性间歇性卟啉病患者。不良反应常见头晕、步态不稳、共济失调。对巴比妥类过敏者，可出现皮疹及哮喘、意识模糊、抑郁或反常的兴奋，偶见或罕见不良反应有：粒细胞减少、血小板减少、血清胆红素降低、血栓性静脉炎、低血压、皮肤环形红斑、水肿（眼睑、口唇、面部）、幻觉、肝功能损害、黄疸、骨痛和肌无力等。长时间使用可发生药物依赖性，突然中断用药后易发生戒断综合征。异戊巴比妥（Amobarbital）主要特点中效（3～6小时）巴比妥类催眠药、抗惊厥药。镇静、催眠、抗惊厥及抗癫痫可减少胃液分泌，降低胃张力15～30分钟起效，维持3～6小时T1/2=14-40小时适应症主要用于催眠、镇静、抗惊厥（小儿高热惊厥、破伤风惊厥、子痫、癫痫持续状态）和麻醉前给药。应用原则治疗癫痫需10-30天打最大效果，按体重计算药量；小剂量起始，不宜长期用药。避免药物依赖或戒断症状；用量过大或静脉注射过快易出现呼吸抑制及血压下降，成人静脉注射速度每分钟不超过100mg，小儿不超过60mg/m²。使用方法成人用量：口服：催眠100～200mg，睡前顿服。极量1次200mg，1日600mg。肌肉注射（深部肌肉）：催眠100～200mg。极量1次250mg，1日500mg。静脉注射：抗惊厥（常用于治疗癫痫持续状态），缓慢静脉注射300～500mg。极量1次250mg，1日500mg。老年人需减量。儿童用量：口服用量个体差异大，催眠时按需给药。肌肉注射，催眠或抗惊厥，每次按体重3～5mg/kg，或按体表面积125mg/m2。慎用及禁忌慎用：ADHD患者；低血压或高血压患者；甲状腺、肾上腺功能减退者；呼吸功能不全或轻中度肝、肾功能不全者；有药物滥用史者；对老年、青少年、儿童不推荐；上述患者伴有抑郁症状的不推荐使用。禁用：过敏者；贫血患者；哮喘病或糖尿病未控制者；严重肝、肾、肺功能不全者；卟啉病史患者。不良反应笨拙或共济失调，眩晕或头昏，嗜睡或醉态；少见头痛、关节或肌肉酸痛，恶心、呕吐、腹泻、言语不清。罕见精神错乱、皮疹、粒细胞减少、呼吸抑制、低血压等；苯巴比妥Phenobarbital主要特点长效巴比妥类药代表。镇静、催眠、抗惊厥及抗癫痫机制：抑制脑干网状结构上行激活系统传导，减弱冲动对大脑皮质传入，利于皮质抑制过程的扩散；似GABA作用。0.5-1小时起效，2-18小时达峰。成人T1/2=50-144小时，小儿T1/2=40-70小时适应症镇静：用于焦虑不安、烦躁、甲状腺功能亢进、高血压、恶心、小儿幽门痉挛等。催眠：偶用于顽固性失眠。抗惊厥：中枢神经兴奋药或破伤风、脑炎、脑出血等疾病引起的惊厥。抗癫痫：癫痫大发作、局限性发作及癫痫持续状态。麻醉前给药。治疗新生儿高胆固醇血症。应用原则为肝药酶诱导剂，长期服用巴比妥类药物者如应用氟烷、恩氟烷、甲氧氟烷等麻醉剂，可增加其代谢产物而增加肝脏毒性。巴比妥类与氯胺酮（ketamine）同时应用时，如大剂量静脉给药，可增加血压降低、呼吸抑制的危险性。使用方法成人剂量：口服：镇静15～30mgtid。催眠，60～90mg，睡前。抗癫痫15～30mgtid。极量250mg1日500mg。肌肉注射：催眠100mg。抗癫痫1