纤维支气管镜

肺的导气部从叶支气管到终末细支气管为肺的导气部。包括：•叶支气管（第2级）•段支气管（第3-4级）•小支气管（5-10级）•细支气管（11-13级）•终末细支气管（14-16级）肺的呼气部•呼吸性细支气管以下各段均出现了肺泡，为肺的呼吸部。包括：•呼吸性细支气管（第17-19级）•肺泡管（第20-22级）•肺泡囊（第23级）•肺泡（第24级）•左、右支气管经肺门入肺。左支气管分两支，右支气管分三支。分别进入肺叶，称肺叶支气管(第二级支气管)。在肺叶内再分支称肺段支气管(第三级支气管)。每一支肺段支气管及其所属的肺组织称为支气管肺段。R-UpperLobeBronchus右上叶后段右上叶尖段右上叶右上叶前段右中间干右中叶右下叶背段右基底干右下前叶基底干右下叶外基底段右下叶后基底段右基底干左主支气管左上叶支气管左上叶上部1左上叶上部2左舌叶左下叶支气管左下叶背段左下叶基底干左下叶背段左下叶内前基底段左下叶外基底段左下叶后基底段适应证-诊断方面1.不明原因的咯血。2.不明原因的慢性咳嗽。（纤支镜对于诊断支气管结核、气道良性和恶性肿瘤、异物吸入等具有重要价值,对于支气管扩张等慢性炎性疾病的诊断价值受到限制。）3.不明原因的局限性哮鸣音。纤支镜有助于查明气道狭窄的部位及性质。4.不明原因的声音嘶哑,可能因喉返神经引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。5.痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。6.X线胸片和(或)CT检查异常者,提示肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等。7.临床已诊断肺癌,决定行手术的治疗前检查,对指导手术范围及估计预后有参考价值。8.胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂,纤支镜检查常可明确诊断。9.肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断,如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。10.疑有食道－气管瘘的确诊。11.纤支镜引导下选择性支气管造影。适应证-诊断方面1.取出支气管异物。2.清除气道内异常分泌物,包括痰液、脓栓、血块等。3.在支气管镜检查中,明确了咯血患者出血部位后可试行局部止血,如灌洗冰盐水、注入凝血酶溶液或稀释的肾上腺素溶液等。4.引导气管插管,对插管困难者可通过支气管引导进行气管插管。适应证-治疗方面1.活动性大咯血。2.严重心、肺功能障碍。3.严重心律失常。4.全身情况极度衰竭。5.不能纠正的出血倾向,如凝血功能严重障碍。6.严重的上腔静脉阻塞综合征,因纤支镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。禁忌症6.新近发生心肌梗死,或有不稳定心绞痛。7.疑有主动脉瘤。8.气管部分狭窄,估计纤支镜不易通过,且可导致严重的通气受阻,尿毒症,活检时可能发生严重的出血。9.严重的肺动脉高压,活检时可能发生严重的出血。1.详细询问患者病史同时应了解患者的药物(局麻、镇静)过敏史，测量血压及进行心、肺评估。2.拍摄X线胸片,正和(或)侧位片,必要时拍常规断层片或CT片,听诊胸部呼吸音,以确定病变部位。3.对拟行活检检查者,作出、凝血时间和血小板计数等检查。4.肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的检查。5.对高血压或体检有心律失常者应作心电图检查。禁忌症•目镜部•操作部•软管部•弯曲部•先端部•冷光源•附件•床旁纤维支气管镜的使用前准备1.器械及药品准备：消毒后的纤维支气管镜一台（查看消毒日期，调节清晰度）、长短清洁毛刷各一个、一次性换药碗一个、治疗盘一个、2%利多卡因一支、盐酸利多卡因或丁卡因胶浆一支、10ml空针两个、纤维支气管镜用电池一节、无菌纱布、注水用压力延长管一根、一次性呼吸机螺旋接头一个、一次性痰液收集器一个、口罩帽子及无菌手套、500ml生理盐水一瓶、500ml酒精一瓶、无菌拆线剪一把、治疗车一个。2.检查纤维支气管镜工作是否正常、配件是否完整。3.人员配备：标配两人。ICU床旁纤维支气管镜标准操作流程（SOP）•紧急消毒：用纱布沾酒精擦拭镜身6—8次，再接负压用酒精冲洗纤支镜内部；用纱布沾生理盐水擦拭镜身，再接负压冲洗镜内部。•核对医嘱和纤维支气管镜检查，治疗知情同意书。•对于神志清楚的患者，应向患者解释操作内容、注意事项及有无/不适，以取得患者配合。•术前禁食2h（胃肠功能弱的患者可适当延长禁食时间），胃肠减压。•操作30min前雾化吸入8ml利多卡因。2min前，经鼻腔开口处向鼻道内快速注入2ml利多卡因。（用2%利多卡因咽喉部麻醉后,纤支镜引导下用利多卡因在气管内麻醉,总量一般不超过2%利多卡因15ml。）检查步骤•根据患者具体情况，给予适当全身镇静。•体位:多选用仰卧位,病情需要者亦可选用半卧位或坐位。•需管床医生在场，如病情变化可及时处理。•做好插管准备（插管车，复苏球，准备好的呼吸机），必要时行插管。•如患者之前应用无创呼吸机，将吸氧浓度调至100%；如果使用鼻导管吸氧（普通吸氧面罩）则提高吸入氧流量保证较高的氧浓度。•检查者及辅助人员必须戴口罩帽子及无菌手套，严格无菌操作。检查步骤•应使用丁卡因胶浆润滑纤维支气管镜•插入途径:一般经鼻（推荐）或经口插入。•直视观察:应有顺序地全面窥视可见范围的鼻、咽、气管、隆突和支气管,然后再重点对可疑部位进行观察。应特别重视对亚段支气管的检查,以免遗漏小的病变。检查步骤活检出血时可用下列方法止血①经纤支镜注入冰盐水。②经纤支镜注入稀释的肾上腺素(肾上腺素2mg,加入生理盐水20ml内,每次可注入5～10ml),或稀释的麻黄碱。③经纤支镜注入稀释的凝血酶(凝血酶200μg加入生理盐水20ml内,该制剂绝对不能注射给药)。④必要时同时经全身给止血药物,此外出血量大者尚可进行输血、输液等。⑤纤支镜的负压抽吸系统一定要可靠有效,以保证及时将出血吸出,不使其阻塞气道。•培养标本:接痰培养杯取痰标本；如痰液少，不足达到培养标准量，可注生理盐水20ml后经负压吸出送细菌培养、结核杆菌培养和真菌培养。•治疗:对感染严重,分泌物粘稠者可反复冲洗以达到清除脓性分泌物的目的,并可局部注入抗生素,配合全身给药治疗。充血水肿溃疡色素沉着瘢痕、萎缩外压狭窄血管扩张伴迂曲隆突或支气管脊形态异常-增宽、外压、扭曲增厚、皱襞、环状软骨不清血液、结石、异物支气管盲端粘液、脓性阻塞肿瘤（菜花、结节、息肉状）声带麻痹、隆突搏动消失、声门痉挛经支气管肺活检TBLB•出血5%•气胸8%•单纯少量气胸-观察•＞30%气胸，封闭引流操作后•密切监测生命体征•术后患者应安静休息,一般应在2h之后才可进食饮水,以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。•若操作过程中出现气道损伤，须密切关注病人的气道出血情况，以及时处理。•若肺活检或术后发热，可适当应用抗生素。•氧合稳定后，须及时调整通气参数。若无禁忌,抬高床头至少30°以上。•清理用后物品和器械•及时清洗消毒纤维支气管镜•记录操作过程和检查结果。电子纤维支气管镜清洗消毒规程(化学法)（一）测漏器测漏后初清洗•在流动清水下彻底冲洗纤支镜，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净。•取下活检入口阀门，吸引器按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物。•安装管道插塞和吸引器，用吸引器反复冲洗活检孔道。（二）酶洗•多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品说明书；•将初清洗后的纤支镜置于酶洗槽中，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部用多酶洗液擦拭浸泡；•擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器内清洗5分钟；•多酶洗液应当每清洗一条纤支镜后更换。电子纤维支气管镜清洗消毒规程(化学法)（三）、次清洗•多酶洗液浸泡后的纤支镜，用水枪彻底冲洗活检孔道，以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗纤支镜的外表面；•用气枪向各管道冲气，排出管道中的水分，以免稀释消毒剂；电子纤维支气管镜清洗消毒规程(化学法)（四）、浸泡消毒（2%的碱性戊二醛浸泡消毒）•将经过次清洗擦干后的纤支镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中20分钟，各附件同时取下浸泡，各孔道用注射器灌满消毒液。•浸泡时间不得少于20分钟，疑为结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的纤支镜浸泡时间不得少于45分钟。•碱性戊二醛的浓度应该每天监测，应不低于2%。•整个过程禁止调节目镜。电子纤维支气管镜清洗消毒规程(化学法)（五）、末次清洗1.纤支镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员应当更换手套，取出纤支镜，在流动净化水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；2.用水枪彻底冲洗各管道，以去除管道内的碱性戊二醛溶液；3.用气枪向各管道冲气，排出管道中的水分。（六）、酒精灌洗1.用75%的酒精灌满纤支镜的各孔道。电子纤维支气管镜清洗消毒规程(化学法)（七）、干燥1.用气枪向各管道冲气，排出管道中的酒精；2.平放于无菌铺巾上自然晾干，并用拭镜纸沾取少量乙醚-无水乙醇（3：7）溶液擦拭镜头；3.盖上无菌铺巾备用。4.标注消毒日期。