急性上消化道出血的治疗

急性上消化道出血的治疗上消化道出血系指Treitz韧带以上的消化道出血主要临床表现呕血黑粪急性周围循环衰竭出血严重程度的估计•出血量＞５ml-10ml:便潜血阳性•出血量50ml-100ml:黑便•出血量＞400ml-500ml:全身症状（头昏、心悸、乏力）•出血量＞800-1000ml:周围循环衰竭•病因•（1）炎症溃疡性疾患：急性糜烂性出血性食管炎或胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡及应激性溃疡。•（2）机械性疾患：食管裂孔疝、食管贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss)及胆管出血。•。•（3）血管性疾患：食管胃底静脉曲张、肠系膜血管栓塞、血管瘤、遗传性出血性毛细血管扩张症及Dieulafoy病。•（4）新生物：息肉、平滑肌瘤及癌肿等。•（5）全身性疾患：血液病、尿毒症及胶原性疾患•一般急救措施•坚持首诊、首科负责制•吸氧•立即监测生命体征•监测指标：神志、心率、血压、呼吸、出血量及尿量，必要时行中心静脉压测定，进行心电监护定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数（包括网织红细胞）、血细胞比容与血尿素氮•积极补充血容量立即配血，尽快建立有效的静脉输液通道，在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始时输液宜快。应尽早输入全血，输全血既可补充血容量还可补充血小板、纤维蛋白原等而利于止血，并可改善组织细胞的缺氧。输血前交代•认真交代病情•征得病人及家属同意，积极准备输血，输血前做血交错，填写输血申请单和同意书紧急输血指征：①体位改变出现晕厥、血压下降(15-20mmHg)和心率加快(10bpm)②收缩压低于90mmHg（或较基础压下降25%）③血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。•库存血含氨量较多，在肝硬化患者易诱发肝性脑病，宜输新鲜全血。如血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足量全血。饮食：活动性出血期间应禁食。也有主张对消化性溃疡和其它胃病所致出血者，除正处于呕血或剧烈恶心呕吐时应暂时禁食外，出血4小时后如病情改善可进流质或半流质饮食。食管胃底静脉曲张破裂者应严格禁食5-7天。止血措施•非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施指除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的上消化道出血，其中最常见的为消化性溃疡。局部药物止血去甲肾上腺素液:收缩胃内血管而起止血作用，对消化性溃疡及急性胃粘膜损害所致出血可用80mg/L去甲肾上腺素生理盐水分次口服或经胃管注入，每次100-200ml，30-60分钟1次，重复3-4次无效者则停用。此药可致内脏血流量减少，老年人慎用。凝血酶（Thrombin）：作用于血液中的纤维蛋白原，促使其变为纤维蛋白，加速血液凝固而达到局部止血作用，以生理盐水配制成5万-50万U/L的溶液，口服或灌注。其用量可根据出血量多少而定，每次500U-20000U，1-6小时1次。此外，用药同时应给与H2RA或PPI等抑制胃酸分泌药（低pH环境可使凝血酶失活而影响疗效）全身药物止血•抑制胃酸分泌药：血小板的凝聚在pH6.0时发挥作用，pH5.0时新形成的凝血块会被迅速消化而不利于止血。胃内pH值的提高可抑制胃蛋白酶原转化为胃蛋白酶，而稳定已形成的血痂。胃内pH对止血过程的影响•止血过程为高度pH敏感性反应•酸性环境不利止血–pH7.0止血反应正常–pH6.8以下止血反应异常–pH6.0以下血小板解聚CT延长4倍以上–pH5.4以下血小板聚集及凝血不能–pH4.0以下纤维蛋白血栓溶解胃蛋白酶原的转化呈PH依赖性PH-5开始转化PH-5-3自我催化PH-2最理想胃蛋白酶活性呈PH依赖性PH-1-4有活性PH-1.5-3.5最理想PH3.5活性最低PH4-6失活PH6被破坏•急性出血期宜静脉给药，可采用西米替丁200mg-400mg或雷尼替丁50mg，每6小时1次；法莫替丁20mg，每12小时一次，静脉注射或滴注。洛塞克首量80mg静脉注射后，40mg每12h一次静脉滴注或静脉注射，一般维持7日后减量或改口服。•立止血（reptilase）：该药是由巴西蝮蛇毒液中提取出的蛇酶制剂，具有类凝血激酶及类凝血酶的作用，可促进出血部位血小板聚集及凝血酶形成而缩短出血时间，减少出血量。常规用量为1-2U日2次，一般静脉注射用于急性出血，肌肉注射用于非急性出血。如血中严重缺乏纤维蛋白、血小板等成分，则应补充后应用。内镜治疗•药物喷洒法：常用药物80mg/L去甲肾上腺素、5%孟氏液、凝血酶及其复合物。•局部注射法：内镜发现喷射性出血或血管显露可用局部注射法止血。常用药物有:1：10000肾上腺素溶液,无水乙醇,硬化剂•高频电凝法•微波凝固法食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施•血管加压素（vasopressin）可通过对内脏小血管主要是肠系膜动脉和肝动脉的收缩作用，降低门静脉血流量和门静脉及其侧支循环的压力，包括降低曲张静脉内的血流量和压力而达到止血效果。推荐疗法是0.2U/min静脉持续滴注，必要时可逐渐增加剂量至0.4U/min。•生长抑素（somatostatin）及其类似物目前有人工合成的环状14肽生长抑素stilamin和人工合成的环状8肽生长抑素octreotide。该类药物有减少内脏血流量、降低门静脉压力及抑制胃酸分泌的作用。主要用于治疗食管胃底静脉曲张破裂所致的出血，疗效优于血管加压素，且副作用少见。•Stilamin可抑制促胃液素和胃酸、胃蛋白酶的分泌，并可明显减少内脏器官的血流量，而不引起循环动脉压的变化，从而降低门脉压，用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血。用法为首剂250μg静脉缓注，继以250μg/h持续静脉滴注，•Stilamin半衰期较短，约1-3分钟，应注意滴注过程中不能中断，若中断超过５分钟，应重新注射首剂。octreotide半衰期较长，约70-90分钟，用法为首剂100μg静脉缓注，继以25-50μg/h持续静脉滴注。三腔双囊管的应用•准备:注气、测压•下管：胃囊（50-70mmHg）、食道囊（35-45mmHg）•记录内容：定时放气、充气、测压•拔管•内镜治疗内镜直视下曲张静脉内硬化剂注入及曲张静脉皮圈套扎或两种方法联合应用是治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段，其不仅能达到止血目的，而且可有效防止早期再出血。近年来国内尚开展了内镜直视下组织粘合剂血管内注射和金属夹止血法，亦收到良好的止血效果。应激性溃疡定义：应激性溃疡（stressulcer,SU)是指机体在各类严重创伤，危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。因而防治SU是抢救重症病人的一个不可忽视的环节。SU又称急性胃粘膜病变（AGML）、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎等。病死率高达30-50%。上海长征医院急诊科对1999年1月至2001年12月对176例ICU的住院患者上消化道出血的首位病因进行统计结果显示占59.66%，病死率18.75%。病因（1）重型颅脑外伤（Cushing溃疡1932年首先由Cushing报告）北京天坛医院王集生教授报告病死率在90%以上。（2）严重烧伤（Curling溃疡1824年Curling首先报告）北京积水潭医院孙永华教授报告烧伤面积大于30%的病人，SU的发生率可高达80%-100%。（3）严重创伤、各种复杂的大手术后（4）全身严重感染（5）多脏器功能障碍综合征（MODS）和/或多脏器功能衰竭（MOF）（6）休克、心肺、脑复苏术后（7）心脑血管意外（8）严重心理应激临床表现（1）原发病越重，SU的发生率越高病情越凶险，死亡率越高（2）无明显前驱症状(如胃痛、反酸等)主要为上消化道出血和失血性休克(3)SU发生穿孔时,可表现出急腹症症状与体征(4)SU的发生多在原发病的3-5天内,少数可延至2周内镜特点(1)部位:胃体部最多,也见于食管、十二指肠及空肠(2)形态:以多发糜烂、溃疡为主,为多发性出血点、出血斑,溃疡深度可至粘膜下固有肌层及浆膜层SU并发上消化道出血的治疗1立即输血补液，维持正常血液循环2迅速提高胃内PH值,使之PH6,促进血小板凝集和防止血栓溶解推荐用药：（1）PPI－奥美拉唑，首剂80mg以后40mgQ8H维持静滴(2)H2受体阻滞剂:法莫替丁(40mg)，西咪替丁(80mg)，静点2次／日(3)胃内灌注碱性药：如氢氧化铝使胃内PH6(4)生长抑素类药物：奥曲肽(8肽的生长抑素)常用量首剂100g静脉缓注，继以25-50g/h，持续滴注3、对烧伤等合并有细菌感染者，为防止菌群移位加用粘膜保护剂和抗生素4、对有凝血机制障碍病人,可输注血小板悬液，凝血酶原复合物等5、药物治疗仍不止血者，应立即做紧急胃镜以明确诊断及在内镜下止血治疗6、仍不能有效止血者，也可考虑外科手术治疗7、出血停止后，继续应用抗溃疡药物，直至溃疡愈合，推荐药物有PPI、H2受体阻滞剂等，疗程4－6周急诊内科治疗无效者应及时手术治疗介入治疗少数严重消化道大出血病人，无法进行内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑做选择性肠系膜动脉造影，找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗．经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS）•1988年Richter首先报告在X线监视下经颈静脉插入导管，于肝内与门静脉形成通路，继而植入金属支架，建立肝内门体分流，从而降低门静脉压，减少或消除食管胃底静脉曲张破裂出血。其适应证主要为胃底静脉曲张破裂大量出血保守治疗效果不佳且不能进行外科手术者或准备作肝移植者。术后肝性脑病的发生及分流道狭窄或再闭塞为其主要缺点。THANKS!