儿科急救技能培训课件

儿科急救技能培训de问题&探索上海交通大学附属儿童医院汤定华内容心肺复苏液体复苏机械通气儿童创伤的评估儿科心肺复苏2005指南的核心内容CPR三个阶段ABCD四步法最初阶段：第一个ABCD基础生命支持BLSA开放气道B人工呼吸C胸外按压D体外除颤第二阶段：第二个ABCD高级生命支持ALSA气管插管B正压通气C继续CPRD药物应用第三阶段：第三个ABCD稳定及复苏后的监护PLSA气道控制和通气B脑复苏C循环和器官功能维持D体征预后评估儿童心肺骤停基础CPR(BLS)按压：呼吸30：2高级CPR(ALS)按压：呼吸15：2连接除颤器和心电图监护第一次DC电击双相或单相2J/kg非电击无心跳/无脉心电活动肾上腺素10mcg/kgIV/IO继续CPR2min立刻CPR2min(5个CPR循环)可除颤VF/无脉VT第二次DC电击双相或单相4J/kg立刻CPR2min(5个CPR循环)CPR期间检查电极和电击板部位和连接开通/检查/确认IV/IO通畅纠正可逆性原因•低氧血症·低血容量•低/高钾血症·中毒•低/高体温·血栓考虑：插管/建立高级气道血管加压剂：肾上腺素10mcg/kg每3min抗心律失常：胺碘酮5mg/kg或利多卡因1mg/kg(VF/VT)镁剂0.1-0.2mmol/kg（尖端扭转型室速）缓冲：NaHCO31moll/kg阿托品20mcg/kg或起搏（无心跳或严重心率缓慢儿科心肺复苏儿科医务人员必须掌握质量年、质控在急诊、ICU每次必查的技能临时再培训，应付考查理论比实践考核要好非急救专业，较高年资医师理论考核较差考试合格，但临床抢救时，一片混乱思索定期反复培训培训时突出重点增加模拟、实践的机会受培训者思想重视心肺复苏成功关键-----早期BLS早期进入ALS早期识别和呼叫早期CPR早期除颤早期进入高级生命支持心肺复苏成功关键心搏骤停后早期实施-CPR1分钟内成功率＞90%4分钟内成功率约60%6分钟内成功率约40%8分钟内成功率约20%，存活者可能已“脑死亡”10分钟后成功率几乎为0儿童心脏骤停的常见原因呼吸道阻塞异物哮喘喘息抽搐中毒颅内压增高失血烧伤呕吐脓毒血症过敏反应心力衰竭循环衰竭呼吸衰竭心脏停跳呼吸抑制体液丢失体液分布失衡异物吸入轻度异物吸入无需处理，咳嗽可清除异物重度异物吸入(即小孩不能发出任何声音)：—儿童，行膈下腹部按压(Heimlich操作法)—婴幼儿禁按腹部，易使内脏损伤—无反应婴儿，先检查口腔，清除口腔内异物，再进行人工呼吸—无反应婴儿反复拍背5次，随后5次心脏按压，直到异物排出注意：不要盲目将手指伸入口腔清除异物以免将异物推进咽部，损伤口咽。只有明确见到咽部物体时才能进行清除，最后人工呼吸，心脏按压复苏指征意识丧失无呼吸或无效呼吸无动脉搏动或无心音,或婴儿小于60次/分新生儿小于80次/分产房新生儿小于100次/分成人小儿(8岁)婴儿(1岁)按压方法双手掌根一只手掌根食、中指尖下陷深度4-5cm1/3-1/2胸廓前后径胸廓前后径的1/3按压频率100次/分100次/分90+30次/分按压/吹气(单人)30∶230∶23∶1(双人)30∶2按压部位两乳头间胸骨部乳头线下方胸骨处胸骨下1/32005年国际心肺复苏指南15∶2心肺复苏成功关键心外按压是关键---常见错误（1）按压时手指掌根部贴在胸骨外易引起肋骨骨折；（2）按压定位不正确，向下错位易致肝破裂。向两侧错位易致肋骨骨折，导致气胸、血胸；（3）抢救者按压时肘部弯曲。达不到要求深度（4）冲击式按压、猛压，其效果差，且易导致骨折；（5）放松时抬手离开胸骨定位点，致下次按压移位；（6）放松时未能使胸部充分松弛，影响回心血量；压-松相等，按压间隔比例1∶1可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。（7）按压速度？影响效果,尽量减少中断,每2min换人（8）两手掌不是重叠放置，而呈交叉放置。双指按压单掌按压双手环抱单手有效的按压需要足够的按压频率（100次/分）足够的按压深度（胸廓厚度下降1/3-1/2）足够的胸壁回弹足够的(不间断的)按压心脏按压有效的表现按压时可触及动脉搏动扩大的瞳孔缩小，光反射恢复口唇、甲床颜色好转肌张力增强或有不自主运动出现自主呼吸心肺复苏成功关键院内复苏尽早建立高级气道面罩-皮囊通气2005指南提出：院前急救医师认为，面罩-皮囊复苏器(BVM)与气管插管对心脏停搏通气一样安全有效。无比较院内的研究资料。体位和面罩选择：心肺复苏成功关键面罩-皮囊通气方法：注意胃胀气C字型固定E字型开放气道心肺复苏成功关键气管插管舌头会厌谷气道食道会厌谷会厌声门声带食道置病人平卧位病人头向后伸仰经口放入喉镜挑起会厌显露声门病人吸气导管插入导管选择：内径=年龄/4+3(囊)或4气管插管心肺复苏成功关键尽早进入ALS气管插管完成后立刻复苏囊通气不需要以按压和通气比例通气，按压者以100次/分频率按压，通气者以8-10次/分加压呼吸有脉者不需按压，通气者以12-20次/分通气ALS强调不中断的胸外按压开放静脉通路静脉血管：外周静脉，中心静脉骨髓通路：心跳呼吸骤停、休克、难治性惊厥气管内：肾上腺素(10倍剂量)、利多卡因、阿托品心内，现已不建议应用心肺复苏药物肾上腺素0.01mg/kg/次α效应缩血管0.3ug/kg/minβ效应素胺碘酮5mg/kg1hr10-25mcg/kg/min利多卡因1mg/kg镁剂0.1-0.2mmol/kg（尖端扭转型室速）阿托品20mcg/kg（无心跳或严重心率缓慢)NaHCO31moll/kg（严重酸中毒、血液动力学不稳定、高血钾等)钙剂：已确定对CPR不利,确定低钙、高镁血症、和钙通道阻滞过量等葡萄糖：不提倡在无血糖和微量血糖评估下使用葡萄糖；疑有低血糖或患儿对常规复苏无反应时应用葡萄糖。心肺复苏药物血管加压素认为是与肾上腺素相比可能同样有效的一线选择药物去甲肾上腺素严重低血压和周围血管低阻力应是其适应证，相对适应证为低血容量。多巴胺/多巴酚丁胺非CPR的一线用药，自主循环恢复后血压仍低或心动过缓者使用异丙肾上腺素，仅用于非心脏骤停、非血压降低的心动过缓，以及尖端扭转性室速患者腺苷持续生命支持PLS注意保证氧合病人持续昏迷，体温上升，肌张力增强或抽动时，应及时脑复苏。脑复苏的原则：降低颅内压、减低脑代谢、改善脑循环、促进脑功能的恢复等亚低温治疗：对复苏或无意识而血流动力学稳定的患者应予32-34℃低温治疗，在12-24h内可能是有益的。低温治疗尽早开始低温治疗能改善心脏停搏患者预后液体复苏对象：休克、容量丢失或分布失衡晶体液和胶体液液量：20ml/kg10-15min，40-60-80ml/kg以后液速根据血流动力学评价液量过负标记；肝脏肿大休克纠正后，继续补液、维持补液继续补液6-8hr，5-10ml/kg/hr1/2–2/3张维持补液24hr，60－80ml/kg2-4ml/kg/hr1/3张不能纠正予以血管活性药物，继用20ml/kg液体复苏任何休克都存在容量问题首批20ml/kg后需鉴别休克原因尤其是心源性休克，有时感染型与心源性鉴别较难，建议中心静脉导管应用液体选择,首批晶体液，安全、便捷、无过敏反应不可用含糖盐水复苏失血、低容量和创伤性可用3%高涨盐水6ml/kg输液通路的建立.2000年AHA规定90秒钟，三次静脉穿刺失败，即应建立骨髓通路,任何年龄均可用液体复苏终止的指标毛细血管再充盈＜2秒外周脉搏和中心脉搏无差别肢端温暖尿量＞1ml.kg-1.hr-1正常的精神状态，乳酸减少和碱缺失的增加上腔静脉或混合静脉血氧饱和度＞70%血压受多种因素影响,其本身不是判断治疗终点的可靠依据机械通气危重患儿呼吸支持的重要手段机械通气分为有创通气和无创通气有创通气------建立人工气道连接呼吸机无创通气------利用鼻塞、鼻罩和面罩等连接呼吸机有创----无创通气亦可作为机械通气序贯治疗的一种方法机械通气又可分传统机械通气和高频通气传统机械通气又称间歇正压通气高频通气----高频正压通气----高频喷射通气----高频震荡通气机械通气间歇正压通气（IPPV）辅助程度完全通气：病人呼吸不能干预机器部分通气：病人自主呼吸参与通气方式容量通气：潮气量5---8mg/kgVCV、PRVC、VS、VAPS、VTPC、PAV压力通气：吸气峰压18---25H2OPCV、PSV、BiPAP、APRV通气模式控制、辅助、C/A、CMV、IMV、SIMV、PEEP自主呼吸、CPAP机械通气VCV容量控制通气PRVC压力调节容量控制通气VS容量支持通气VAPS容量保障压力支持通气VTPC容量目标压力通气pressureaugmentation压力增强PCV压力控制通气PSV压按比例辅助通气VG容量保证通气PAV按比例辅助通气APRV气道压力释放通气MMV指令分钟通气ASV适应性支持通气Automode自主触发通气模式自动转换机械通气工作原理氣源吸气模塊吸气时,关闭呼气阀压力＞肺内压气体入肺呼气模塊控制模塊监护反馈吸气开始呼气开始Paw(cmH2O)Time(sec)肺泡扩展压肺泡扩张时间(seconds)呼气开始Paw(cmH2O)Time(sec)吸气开始PIP平台压经气道压(PTA)呼气阀打开PIP容量控制通气容量控制通气FlowPressureVolumeTime(sec)(L/min)(cmH2O)(ml)方波型吸气开始-吸气终止流速恒定不变压力随气道压力和肺顺应性改变潮气量基本恒定，受高压限制报警影响PCV的PIP比VCV的平台压稍低↙VCV的压力曲线压力通气与容量通气区别平台压吸气开始受压力上升时间控制,气道压力增至预设水平呈平台样,并在设定的吸气时间内保持恒定气道压力在吸气开始时从基线压力(0或PEEP)在呼气相,压力下降和VCV一样回复至基线压力水平,呼吸回路有泄漏时气道压无法达到预置水平压力控制通气FlowPressureVolumeClCl设置PC水平Time(sec)(L/min)(cmH2O)(ml)递减型吸气开始-吸气终止流速逐步递至0压力稳定C=VT/PC潮气量随顺应性改变儿科机械通气如何普及临床应用呼吸机的选择呼吸参数的了解应用呼吸机必须掌握的要点临床的调节儿科机械通气呼吸机的选择新生儿和小婴儿----定时限压型婴儿机德尔格8000，斯蒂芬妮婴儿呼吸机，千禧婴儿机多功能呼吸机，潮气量5ml----早产儿10ml----新生儿20ml----婴儿1岁以上患儿----一般多功能呼吸机均可50ml----10kg及以上通气潮气量5-8ml/kg机械通气通气模式间歇强制通气/同步间歇强制通气IMV/SIMV气道内和胸腔内压力较控制通气低对心肾影响少气压伤危险亦少保证适当通气，避免过度通气或不足减少镇静剂，肌松剂的应用维持呼吸肌活动使V/Q比率更合适,病人容易脱机机械通气通气模式IMV/SIMV按预置频率给予MV，频率低于控制通气，间隙期间允许自主呼吸存在SIMV:IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，否则呼吸机按预置参数送气参数：FiO2,VT或PIP,RR,Ti或I/E。SIMV还需设置触发灵敏度允许自主呼吸参与，自主呼吸时不提供通气辅助，呼吸支持可调范围大,能保证一定的通气量应用：具有一定自主呼吸，逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过渡；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。机械通气通气模式压力支持通气（PSV）病人自主呼吸，决定频率和吸气时间——一个纯粹自主呼吸模式病人自主呼吸触发呼吸机的支持压力特点：与病人自主呼吸同步压力限制，仅作用于吸气期单一使用，亦可与SIMV、CPAP等模式同用（CPAP+PS=BiPAP）增加自主呼吸的吸气容量撤机前准