胃癌病例

病例讨论：肿瘤患者的营养支持治疗病史简介（XXX，男，73岁）主诉：胃部不适、偶感隐痛半年，近日时有呕吐，饮食差。现病史：4个月前起常感胃部不适，时伴隐痛；近2-3个月食量明显减少，消瘦，体重减轻近5公斤。近日常感胃胀，有时呕吐宿食；无呕血和黑便。既往有“慢性胃病”史，通常自服“胃复安”或止酸类药物后症状有所改善。体格检查：T37.2℃，HR90次/分，BP140/88mmHg；身高170cm，体重55kg。神情，消瘦；腹平，无明显压痛，肠鸣音少；皮肤弹性略差；两下肢轻度凹陷性水肿。胃镜检查：胃窦部增殖性病灶；见少量宿食和液体潴留病理检查：胃窦部腺癌心肺功能：无明显异常病史简介（实验室检查）血电解质：钠l28mmol/L,钾3.0mmol/L,氯89mmol/L；钙1.9mmol/L；磷0.64mmol/L；镁0.78mmol/L血生化：血糖6.1mmol/L，血甘油三酯1.6mmol/L血清蛋白：白蛋白29g/L，前白蛋白105mg/L血常规：白细胞计数4.9×109/L，N79%，L18%；红细胞比容0.35，血红蛋白10.8g/L肝功能：谷丙转氨酶36U/L，谷草转氨酶32U/L，碱性磷酸酶55U/L，总胆红素7.6umol/L肾功能：尿素氮7.64mmol/L,肌酐48umol/L入院诊断：胃窦部癌、幽门梗阻、低蛋白血症、电解质紊乱治疗计划术前准备禁食胃肠减压纠正水电解质紊乱营养风险筛查和营养评估限期手术围手术期营养支持治疗？临床治疗（1）——术前准备禁食胃肠减压：排空胃内残留物建立静脉输液通道纠正脱水：补充葡萄糖生理盐水等纠正电解质紊乱：补充氯化钠、氯化钾、磷等营养风险筛查：NRS-2002第一步如果任一问题回答是,进入第二步筛查项目是否1BMI20.5√2患者在过去3个月体重是否下降?√3患者在过去1周内饭量是否减少?√4患者有无严重疾病??NRS-2002——第二步：评分■■■=4分（存在营养风险）胃癌近2-3个月食量明显减少；体重减轻近5公斤年龄：73岁肿瘤病人营养评估-SGA（Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment，PG-SGA）7355170XXX■■■5865■■■■■■■XXX15PG-SGA胃窦部癌、幽门梗阻、低蛋白血症73岁√√2■1523XXXXXXX评估结果：严重营养不良患者营养不良原因（A）TheInternationalJournalofBiochemistry&CellBiology37(2005)1084Cori循环↑细胞因子蛋白质分解↑蛋白质转化↑患者营养不良的原因（B）内源性脂肪动用↑•脂肪水解和脂肪酸氧化增强•甘油三酯转化率增加甘油三酯和脂肪酸循环增强体脂储存下降体重丢失消瘦瘦素、脂连素、TNF-a、IL-6、IL-8、脂裂因子LMF等肿瘤术前是否需要营养支持治疗？（A）Yes指南推荐意见存在营养风险和/或营养不良A预期7d不能进食C持续10d摄入量＜60%预期量C伴严重粘膜炎或放射性肠炎B摄食不足伴体重下降BClinicalNutrition28(2009)：445–454ClinicalNutrition25(2006)：245–259Yes肿瘤营养治疗专家共识NRS评分≥3分：需根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预。（2A）NRS评分＜3分：患者住院期间每周筛查1次。（2A）病史、体格检查及部分实验室检查有助了解营养不良的原因及程度，便于进行综合营养评定。（2A）是否需要营养支持治疗？（B）是否需要营养支持治疗？（C）Yes病史和综合营养评估结果主观依据：饮食摄入量明显减少→呕吐、禁食客观依据：实验室检测：ALB:30g/L，PA:108mg/L,Hb:10.1g/L体格检查：消瘦，体脂、骨骼肌减少；体重55kg，（占理想体重百分比：85%，BMI:18.38）营养筛查评估结果：NRS-2002：存在营养风险PG-SGA：重度营养不良（不足）营养支持对不同风险患者的临床意义高风险病人低风险病人标准输液TPN、EN、免疫增强EN并发症可能性F.Bozzettia,etal.ClinicalNutrition(2007)26,698何时开始营养支持?指南推荐意见伴严重营养风险者在大手术前提供10-14d营养支持（A）避免术前长时间禁食早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局（A）只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定，即药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行营养支持。（A）术前营养支持——方式选择肠内营养肠外营养ONS经口饮食ESPEN推荐意见只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A）胃肠道不能利用时应考虑PN。（A）CSCO专家共识不能早期口服营养治疗者，应予管饲喂养。肠内营养的禁忌（慎用）胃肠道功能障碍或梗阻选择依据18•选择：PN•理由：胃肠不能利用（幽门不全梗阻、术前准备）临床治疗（2）——预防再喂养综合症循证依据患者较长时间处于半饥饿状态存在营养不良存在低磷（0.64mmol/L）、低钾血症（3.0mmol/L）老年人：骨和肌细胞内磷酸盐流失肿瘤、呕吐、营养不良致机体磷酸盐贮备耗竭营养支持：血清磷跨细胞转移，磷酸盐需求增加ClinicalNutrition28(2009)461IntJClinPract,March2008,62,3,460预防再喂养综合症——先纠正低磷原则预防水和钠超负荷补充维生素：5%GS500ml+水乐维他2支×2d（避光）维持胶体渗透压：人体白蛋白20g，静脉输注；×2d纠正低磷血症：10%GS500ml+格列福斯15mmol，静脉输注维持3h；×2d•入院第3天，水电解质紊乱基本得以纠正•考虑提供术前营养支持JPediatrGastroenterolNutr,41,Suppl.2,2005Nutrition2009,25(3):368-369部分实验室指标复查结果血电解质钠l33mmol/L,钾3.3mmol/L,氯103mmol/L钙1.9mmol/L；磷0.78mmol/L；镁0.78mmol/L血清蛋白白蛋白33g/L，前白蛋白108mg/L临床治疗（3）术前营养支持治疗术前PN的应用——如何计算总能量？Harris-Benedict公式患者目前体重55kg，身高170cm，73岁,其基础代谢率为:BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.OH-6.76A=66.47+13.75×55+5.0×170-6.76×73=1112.47kcal/d能量需要=BEE×应激系数（1.1）×活动系数（1.2）=1468.46kcal/d简易计算总能量需要=25kcal×55kg=1375kcal代谢车测定术前PN的应用——如何分配营养素？原则：老年患者代谢和调节功能减退，避免高估。蛋白质量：1.0～1.1g/kg·d×55kg=55～60.5g/d相当于8.5％氨基酸溶液650～700ml相当于供能：55～60.5g×4kcal/g=220～333kcal非蛋白能量（糖+脂）=总能量-蛋白能量=1375-333=1042kcal糖︰脂=1︰1=1042kcal/2=各521kcal脂肪乳剂量：521kcal/(2kcal/ml)=20％中长链脂肪乳260ml水化葡萄糖量：521kcal/(3.4kal/g)=153g总补液量：30ml×55=1650ml+胃液丢失量1000ml=2650ml8.5％氨基酸溶液500～750m120％中长链脂肪乳250m110%葡萄糖溶液1000ml50％葡萄糖溶液150ml10%氯化钾40～45ml胰岛素20～25u维生素（水、脂溶性）各1支安达美、格列福斯各1支PN液体量：l700～2200ml非蛋白热量：1100～1200kcal氨基酸：42.5～63.8g术前PN的应用——如何处方？ESPENGuidelinesClinicalNutrition28(2009)445–454处方营养素构成比营养素比例热∶氮=161~118kcal∶1gN糖∶脂≈1∶1糖∶胰岛素=4~6g∶1u其他液体（5%GNS或平衡液等）500～1000ml：添加治疗药物或调节输液种类等先于营养液输注（其他治疗药物和避免脱水）高脂肪（占非蛋白能量50%）有益C为何要提高脂肪的比例？——Cori循环增强糖酵解生成2分子ATP葡萄糖肝细胞乳酸消耗6分子ATP•Akt信号传导途径•激活下游mTOR(mammaliantargetofrapamycin),诱导己糖激酶与线粒体结合，•利用ATP直接启动Akt激活葡萄糖转运蛋白肿瘤细胞术前PN的应用——输注方式全合一理由各种营养成份同时均匀输入，可优化代谢和利用；降低渗透压，增加经外周静脉输注的机会；减少代谢和感染性并发症；溶液稳定性好；减轻护理工作量。输液速度初始：80ml/h，逐步增至100ml/h避免单瓶输注肠外营养（2A类）CSCO:《恶性肿瘤患者营养治疗专家共识》术前PN的应用——输注途径中心静脉（PICC）外周静脉用途全静脉营养部分静脉营养葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L900mOsm/L可应用时间周~年2周中心（深）静脉理由术前需TPN术后短期内将继续PN术前PN（5天）后实验室检测结果血电解质钠l34mmol/L,钾3.5mmol/L,氯109mmol/L钙1.88mmol/L；磷0.82mmol/L；镁0.75mmol/L血生化血糖6.2mmol/L，血甘油三酯1.62mmol/L血清蛋白白蛋白33g/L，前白蛋白115mg/L肝、肾功能正常术后是否继续营养支持？Yes指南推荐意见术前已存在营养不良A胃肠道大手术（癌症）A预计病人围手术期不能进食7dC预期持续10d摄入量＜60%预期量A根据胃肠功能和耐受力决定术后早期进食A或肠内营养的开始时间重复营养评估ClinNutr2006;25ClinicalNutrition28(2009)445术后营养支持治疗途径空肠细针穿刺造口术指南推荐对所有接受腹部大手术又需管饲者，建议放置空肠造瘘管或鼻空肠管（A）如行近端胃肠吻合，可在吻合口远端放置喂养管实施EN（B）ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:SurgeryincludingOrganTransplantation（2006）临床治疗（4）——手术术前PN：持续5天胃癌根治手术(胃次全切除+胃空肠吻合)留置胃肠减压管建立EN通道：预置空肠喂养管（细针穿刺置管）术后处理输液，调整和稳定内环境（维持水、电解质平衡）应用抗生素×3d临床治疗（5）术后营养支持治疗术后早期EN与延迟喂养的临床意义(A)LewisSJ.etal,JGastrointestSurg,200824h内EN延迟喂养术后早期EN与延迟喂养的临床意义(B)LewisSJ.etal,JGastrointestSurg,200824h内EN延迟喂养术后营养支持的方式术后第1天：PN+EN前肠道预适应术后第2天：PN+EN指南推荐意见EN：内环境和血流动力学稳定，优先考虑肠内营养不能早期经口提供营养者应管饲喂养APN：存在营养不良，胃肠道不能充分利用AEN+PN：EN不能满足能量需求(60%)时同时PNCClinNutr2006;25ClinicalNutrition28(2009)445术后PN的应用——处方8.5％复方氨基酸溶液500ml10%葡萄糖溶液750ml50％葡萄糖液100ml20％中长链脂肪乳250m1维生素、电解质、微量元素等PN液体量约l650ml非蛋白热量：1000kcal；氨基酸量：42.5g另500～1000ml：5%GNS（约100kc