神经科急危重症处理与护理

神经科病人危急症的紧急处理与护理神经内二科杨焕芝2016.8.11神经科危急症•神经系统疾病如重症肌无力、脑血管意外、癫痫、颅脑外伤、颅内肿瘤等未及时发现和治疗，或治疗过程中病情变化，可加重原有疾病甚至发生危及生命的症状体征。常见的危急症有脑疝、癫痫持续状态及呼吸肌麻痹等。抢救危急症的关键是及时发现、及早救治和尽快消除病因，使病人转危为安。脑疝•脑疝即脑部疾病（脑水肿、血肿、脓肿、肿瘤等）使脑体积增大或受到挤压后，使以部分脑组织通过解剖上的裂隙（交通孔道）移行，被挤压到压力较低的部位，压迫附近的神经、血管和脑干，引起血液循环和脑脊液循环障碍，产生一系列危及生命的症状、体征。脑疝是颅内疾病引起颅内压增高以及颅内压增高加剧的一种危象。•最常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝，危及病人生命〖紧急处理〗•脑疝一旦发生，时间就是关键，应立即脱水、降颅压，积极抢救生命。•脱水降颅内压甘露醇，迅速提高血浆晶体渗透压，是脑组织水分向血浆转移，产生脱水作用，降低颅内压。•高流量充足输氧通过吸氧改善脑的血氧供应，从而减轻缺氧及脑水肿。•脑室穿刺放出以部分脑脊液，可解除或减轻颅内压增高。•协助紧急进行CT检查，完善术前准备，以解除病因。脑疝的护理•密切观察病情变化，及早发现脑疝的先兆症状，防止脑疝进一步发展，使脑组织损害减轻。⑴小脑幕切迹疝主要表现早期：①剧烈头痛、频繁呕吐、躁动不安等颅内压增高表现。②病人意识由清醒逐渐出现嗜睡或昏睡。③一过性瞳孔缩小，继之一侧瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝。④对侧上下肢肌力稍弱和肌张力轻度增高。⑤脉搏、呼吸减慢。中期（为脑疝典型表现期）：①意识障碍进行性加重，出现昏迷。②患侧瞳孔明显散大，对光反射消失，对侧对光反射迟钝，大小尚可正常。③对侧上下肢瘫痪。脑疝的护理④出现呼吸深而慢，脉搏缓慢有力，血压升高，体温也稍高。晚期（中枢衰竭期）：深昏迷，两侧瞳孔明显散大，对光反射消失，眼球固定，肢体过伸，潮式呼吸或叹气样呼吸，脉搏细弱，血压下降，低体温，最后呼吸先停止，继之心脏停搏。⑵枕骨大孔疝以延髓急性损害表现为主，早期可出现剧烈头痛、频繁呕吐、强迫头位，甚至呼吸、循环障碍，四肢肌张力、肌力减退。意识障碍和瞳孔改变出现较晚，一旦出现意识障碍，瞳孔散大继之可出现潮式呼吸或呼吸停止、血压下降等生命中枢衰竭表现。脑疝的护理•遵医嘱正确及时使用脱水剂脱水治疗是降低颅内压的主要方法之一。通过脱水治疗减少脑组织中的水分，缩小脑体积，达到降颅内压、改善脑供血供氧、防止脑水肿的目的。①高渗性脱水剂甘露醇②利尿性脱水剂呋塞米与甘露醇联合应用效果更明显。但过多可引起电解质紊乱、血糖升高。③慢性颅内压增高可口服乙酰唑胺④脱水治疗期间，及时准确记录出入水量。为防止颅内压反跳现象，脱水药物应按医嘱定时使用，停药前逐渐减量或延长给药时间间隔。脑疝的护理•避免颅内压骤然增高而导致脑疝发生的各种诱因。•⑴呼吸道梗阻多见于意识障碍的病人。呼吸道梗阻时，病人虽用力呼吸却仍无效，致胸腔内压力增高，因为颅内静脉系统无静脉瓣，胸腔压力能直接逆传至颅内静脉，造成静脉淤血，加重颅内高压。•护理：☉及时吸除呼吸道分泌物及呕吐物，避免其吸入气管。防止颈部过曲过伸或扭曲，以免颈静脉和气管受压。☉舌根后坠影响呼吸时应及时安放通气管道。☉意识不清或排痰困难者，必要时应配合医生及早行气管切开术。☉定时翻身拍背、口腔护理等，以防肺部并发症。脑疝的护理⑵剧咳及便秘剧烈呛咳及用力排便均可引起胸腹腔压力骤然增高而导致脑疝。①指导病人进食时防止呛咳。②颅内压增高的病人因限制水分的摄入及脱水疗法，容易引起便秘，鼓励多食粗纤维食物，出现便秘勿用力屏气排便，也不可高压大量灌肠。⑶癫痫发作可加重脑缺氧及脑水肿，两者互为因果形成恶性循环，严重时引起癫痫持续状态，危及生命，故定时定量应用抗癫痫药物。⑷其他诱因病室环境嘈杂、病人情绪激动、失眠等都可使病人血压升高，加重颅内压增高。癫痫持续状态•癫痫持续状态又称癫痫状态。指频繁而持续的癫痫发作形成一种固定而持久的状态，发作间隙期意识不完全恢复，或不伴意识障碍而一次连续发作超过30分钟以上。癫痫持续状态•癫痫持续状态的病因及诱因⑴病因继发性癫痫最常见的病因是颅内感染，其次为脑外伤、脑血管病、脑肿瘤、代谢性疾病、脱髓鞘疾病和药物中毒；原发性癫痫多为迁延10年以上的难治性癫痫。癫痫持续状态•⑵诱因最常见为突然停药、减药、漏服药或换药不当；其次为发热、感染、疲劳、饮酒、代谢障碍、精神因素、妊娠和分娩等。•癫痫持续状态的危险性与并发症癫痫持续状态是神经科危急症之一，若不及时处理，可造成严重的不可逆的脑损害或致残、致死。癫痫持续状态常见并发症有代谢性酸中毒、高热、脱水、肺水肿、心律失常、脑水肿、脑疝等。【紧急处理】•1.尽快控制发作迅速建立静脉输液通路，立即缓慢静推地西泮5mg，若5分钟后不能终止发作者可重复使用；应用地西泮20mg入液持续4-6小时静点。•2.保持呼吸道通畅平卧头侧位，立即吸痰、清除口鼻分泌物，必要时安放口咽通气道或行气管插管。•3.立即采用维持生命功能的措施，纠正脑缺氧、防治脑水肿、保护脑组织。•4.防治感染，预防控制并发症。癫痫持续状态的护理•指导癫痫病人按医嘱合理地科学地应用抗癫痫药物，必要时行血药浓度监测。•避免发热、感染、劳累、情绪紧张、饮酒、妊娠及分娩等可导致癫痫持续状态的促发因素。•预防药物中毒，异烟肼、三环类或四环类抗抑郁药及镇静剂可诱发，应慎用。•积极治疗原发病，如颅内感染、颅内肿瘤、脑血管病、代谢性脑病、变性病、脱髓鞘疾病等。呼吸麻痹•呼吸麻痹是指由于下运动神经元或肌肉疾患引起的呼吸肌（膈肌、肋间肌）运动严重障碍以致影响肺的通气和换气功能而导致的呼吸衰弱。•呼吸麻痹的常见病因有高位脊髓损害、急性感染性多发性神经根神经炎、急性脊髓灰质炎、重症肌无力、低钾血麻痹症、进行性肌营养不良、肉毒杆菌中毒、应用肌肉松驰剂过量等。•呼吸麻痹临床表现：•呼吸困难：轻者自觉胸闷，重者则自觉呼吸困难，气促、呼吸节律明显增快，胸式呼吸明显减弱或消失，辅助呼吸加强（如抬头、伸颈、提肩）及鼻翼煽动、发绀、咳嗽无力、痰液淤积等。•低氧血症早期面色苍白，唇甲发绀，病人出现烦躁不安、头痛、出汗和发绀进行性加重。缺氧引起的脑功能紊乱则表现为不同程度的神经、精神症状甚至昏迷。•二氧化碳储留表现为呼吸表浅，心率增快或减慢，血压早期增高晚期下降。•酸碱平衡失调：由于缺氧和二氧化碳储留，常出现呼酸和代酸。•电解质紊乱酸中毒时钾离子由细胞内逸出到组织间隙和血液中，测得高血钾；人工辅助呼吸后，二氧化碳突然排出过多及缺氧的改善、酸中毒被纠正或大量激素应用，又会至低血钾。【紧急处理】•改善通气、纠正缺氧持续低浓度、低流量给氧，吸入高浓度氧气时，应进行血气监测，一旦PaCO2增高，要减少氧浓度，防发生呼吸抑制和呼吸性酸中毒•保持呼吸道通畅鼓励病人咳嗽和深呼吸；翻身拍背吸痰和雾化，预防和控制感染•及时、正确使用人工呼吸器严密观察呼吸困难程度，注意肺活量及血气分析的改变。当病人出现呼吸费力、烦躁、出汗、口唇发绀等缺氧症状，肺活量降至25ML/KG以下，血氧饱和度降低，血气分析血氧分压低于70MMHG时，及早使用呼吸机。呼吸麻痹的护理•积极治疗原发病，预防感冒，感染等，去除各种病因。•按医嘱正确用药，防止药物中毒或用药不当所致的肌无力危象。•均衡饮食，锻炼身体，增强体质。••加强神经科病人危急症的病情观察、管路、心理及安全护理管理。预防并发症发生。一、病情观察（贯穿疾病的始终）•生命体征的观察（TPRBp）――把握危及生命的情况•中枢神经系统指标观察•意识障碍的变化在不同的时段通过对患者的呼唤、按压甲床、按压眶上神经出口处，来观察患者的应答情况，有无面部表情、肢体肌力及肌张力、肢体活动或翻身动作，以及瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽和咳嗽反射等。加强基础护理•口腔护理因为患者神志不清、置鼻饲管，所以每天常规给予2次口腔护理，观察患者口腔内情况，分泌物多或有异味再加1、2次。患者神志转清可以经口进食后，指导病人漱口。•会阴护理保留尿管期间每天用新洁而灭棉球给予会阴护理。拔尿管后指导家属每天给予温水擦洗局部。•膀胱冲洗留置尿管期间每天进行2次膀胱冲洗，观察尿色，尿色深时给患者适量多喂些温开水。皮肤护理•因为患者病情重，所以我们每班都要多次协助指导家属给患者翻身，拍背，检查皮肤完整性，还加用了医用气垫床。吸氧的护理•每日更换湿化瓶，保持管道通畅，告诉家属不要随意调节氧流量，不要使用明火不要吸烟，让大家都要注意用氧安全。有时患者清醒或烦躁时不愿吸氧，就要给患者和家属讲用氧的重要性。气管插管的护理•·妥善固定插管并保证其位置准确，防止移位和滑出，位置距门齿22cm。（每班通过检查气管插管上的标志来确定插管位置的准确性，每次为患者更换体位或做口护后，要重新检查固定导管、更换胶布。）•·尽量避免喉头水肿。（插管期间保持患者头稍后仰，来减轻插管对咽后壁的压迫。气管插管一般只保留3天，最长可达5天，之后要改为经鼻插管－目的是减轻插管对声门的压迫，或改行气管切开，这个病人入院第二天就行气管切开术）气管切开的护理•妥善固定气管套管。（用寸带或绷带固定外套管，寸带或绷带与颈部的松紧以能容纳1指为宜防止套管脱出。切开当天不能给患者过多变换体位，防止套管脱出，还要注意观察切口处有无出血、皮下气肿等并发症。以后变换体位时随时注意患者呼吸和气管通气情况及有无皮下气肿。）•预防感染：（室内每天开窗通风最少2次，每次半小时。每天紫外线消毒半小时。气管切口处每天消毒更换无菌敷料，及时更换污染的敷料和绷带。·内套管按规定每天更换4－6次，清洗后用0.5‰含氯消毒液浸泡消毒半小时，取出蒸馏水冲洗晾干备用。）•吸痰：注意无菌，动作轻柔，负压0.04－0.53MPa，吸痰前后给高浓度氧气吸入2分钟。（昏迷病人咽喉部肌肉麻庳，痰液容易流入气管，在吸净套管内痰液的同时也要吸净口腔、咽喉部痰液及分泌物。吸口腔和吸气管套管内痰液的吸痰管要分开或每次吸痰时重新更换。特粘稠痰液容易形成痰痂阻塞吸痰管小孔，所以吸痰过程中我们会注意避免深部过大负压吸引，防止吸痰管小孔直接贴到气管粘膜造成损伤，预防粘膜水肿、出血和血痂形成。气管切开的护理•保持气道湿化。（气管切开后由于失去了呼吸道的湿化作用，影响了气管粘膜的纤毛运动，气管内分泌物容易干燥结痂，阻塞呼吸道，影响气体交换，所以每15分钟向气管内滴2－5ml湿化液，每日总量控制在200－500ml,与每日正常人呼出的水份相平衡。我们平时也要依据患者的痰液粘稠度适当延长时间或减少滴入量。在套管口用盐水湿纱布双层覆盖，痰液污染后随时更换，用来湿化滤过空气。）•⑶拔管的护理（患者病情逐渐好转了，要考虑拔管，拔管前要试堵管。）•·拔管前（蝶形胶布固定，保持切口周围皮肤清洁。告诉患者不要剧烈活动、不使劲咳嗽，指导患者咳嗽时用手轻轻压住切口处。•四、建立有效沟通与患者共同约定手势意图，通过辨认口形、手势，逐步与患者形成了默契，如伸大拇指表示大便，伸小拇指表示小便；张口是吃饭；手掌翻动是翻身等。）管道护理•胃管（鼻饲饮食是在营养餐厅定的要素饮食，每天3次喂食，喂食前都要抽吸胃管，如果胃内容物超过150ml则延长1～2小时再喂。3餐中间间隔1、2个小时喂100ml左右的水、米汤、菜汁、果汁等，夜间加1顿牛奶。每天喂入的总量2000－2500ML。固定胃管的胶布都不是每天更换1次了，经常是每天2、3次，还多次嘱咐家属保护好，喂饭时患者取半卧位或坐位，少食多餐，喂饭时尽量少和患者说话，更不能逗患者发笑，以免发生误吸；进餐后要漱口。无论是鼻饲还是喂食，都要观察大便情况，出现应激性溃疡时，注意观察患者的呕吐物和大便的颜色性状。3天内无大便，鼻饲饮食加腹部按摩，以促进肠蠕动。•尿管保留尿管，每天给予会阴护理，膀胱冲洗，定时开放尿管，锻炼膀胱功能，使用防反流尿袋，并保持尿袋低于耻骨联合水平，防止逆行感染。•中心静脉导管①预防局部感染。插管后24小时给予穿刺部位消毒、待干，更换敷料，以后每周更换2次，勤观察。②保持导管通畅，每次输