健康保险合同

健康保险合同知识点掌握商业健康保险合同的基本概念及特征掌握健康保险合同的构成要件掌握健康保险合同的内容和常见的条款熟悉我国常见的健康保险合同形式和类型掌握健康保险合同的订立、生效和履行，及变更和终止熟悉保险合同争议的处理一、健康保险合同的概念和特征（一）概念协议（二）特征1.单务合同2.有条件合同3.射幸合同4.附和式合同二、健康保险合同的构成要素主体保险人、投保人、被保险人、受益人客体健康内容当事人基本信息保险标的基本信息保险条款三、个健康保险的常见条款（一）续保条款（二）犹豫期条款（三）体检条款（四）既存状况条款（五）职业变更条款（六）等待期条款（一）续保条款1、可撤销保单2、有条件续保保单3、保证续保保单4、不可撤销保单（一）续保条款1、可撤销保单（可任意解除保单）允许保险人以任何理由拒绝续保、变更保费或责任范围。保险人只需向投保人发出拒绝续保通知，保险合同到期即终止。保单特点：风险小、成本低、承包条件要求不严格。（一）续保条款2、不可解除保单在被保险人达到约定年龄之前，只要继续缴费，合同就一直有效，保险人不得以任何理由解除或变更合同。失能收入保单通常是不可解除的，而医疗费用保单很少是不可解除的。这种保单保险人承担的风险大，成本也高。（一）续保条款3、选择性续保保单保险人可以在某些约定的日期（通常是保单生效对应日或保费到期日）拒绝续保。针对同类保单，保险人还可以增加保障的限制条件或增加费率。（一）续保条款4、有条件续保保单被保险人按时缴纳保费，通常便可续保至保单约定年龄；保险人可且仅可根据保单载明的特定理由拒绝续保；若拒绝续保，应当在续保日之前30天书面通知被保险人；这种特定的理由不能与被保险人的健康状况有关。保险人通常保留对同类保单进行费率变更和给付变更的权利。同类保单是指某一险种的所有保单或对某一组被保险人签发的所有保单。（一）续保条款5、保证续保保单被保险人按时缴纳保费，便可续保至保单约定年龄。保险人不得拒绝续保，但保险人有权对同类保单变更费率。同类保单是指某一险种的所有保单或对某一组被保险人签发的所有保单。保证续保保单2006年9月1日《健康保险管理办法》第三条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。保证续保条款：在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。保证续保保单2006年9月1日《健康保险管理办法》第二十条含有保证续保条款的健康保险产品，应当明确约定保证续保条款的生效时间。含有保证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时保险公司有调整保险责任和责任免除范围的权利。保险公司将含有保证续保条款的健康保险产品报送审批或者备案的，应当在产品精算报告中说明保证续保的定价处理方法和责任准备金计算办法。保证续保又分为以下三种情况：①既定费率保证续保。即被保险人只要按时缴纳保费，保险公司必须无条件地给被保险人续保。不论被保险人新患何种疾病，保险公司都不得对其增加保费，更不能拒保。但这类附加险合同在首次承保时往往有较严格的条件限制。②保留费率调整权的保证续保。只要被保险人愿意续保，保险公司就必须承保，但保险公司保留调整保险费率的权利。客户若不同意保险公司调整后的费率，可拒绝续保，主险合同只要如期缴费则继续生效。保险公司一般会随着被保险人年龄、医疗支出等因素变化，对保险费率进行调整。保证续保又分为以下三种情况：③不保证续保。即上一个保险期间结束时，如果客户想继续投保应重新提出申请，保险公司经过审核决定是否予以继续承保。大部分医疗附加险，在被保险人身体状况出现变化或有新情况的条件下，会提出“体检合格后方可续保”的要求，这是保险公司为降低经营风险所采取的措施。保证续保又分为以下三种情况：市场上的保证续保，可以分为3类①首年保证续保含有首年保证续保条款的保险产品，只要被保险人通过首年的投保审核，便可直接享有保证续保权。续保时，保险公司不会因为被保险人的健康状况发生变化而拒绝其继续投保，或者提高保险费，增加除外责任。比如人保健康的守护专家住院费用/住院定额个人医疗保险，就含有首年保证续保功能。首年保证续保条款对消费者最有利，但是，含有首年保证续保功能的产品保费会较高。市场上的保证续保，可以分为3类②准保证续保少数公司推出了投保3年后可以申请保证续保的医疗保险，即消费者投保的前3年，保险公司年年核保，如果被保险人通过核保，便可在3年后申请每年保证续保。这样，保险公司可以避免道德风险，消费者也能获得长期、稳定的保障。但是，目前含有准保证续保功能的为住院补贴型保险产品，对消费者最有用的住院费用报销型保险产品还未出现。③每5年保证续保目前，大部分医疗保险将保证续保期限设置为5年，即如果消费者连续投保(或续保)医疗保险产品满5年，经保险公司重新审核并同意继续承保后，则保证续保期间再延续5年。每5年保证续保的医疗保险产品较多，相比之前年年需要核保的产品有了一定的进步，价格也比较容易接受。市场上的保证续保，可以分为3类条款示例平安个人住院安心保险（99型）条款第五条保证续保投保人连续投保本保险满三年后，经本公司审核同意并确定续保条件后，则从第四年开始至本保险约定的最高续保年龄,每一保险年度投保人如期交纳当期保险费，本公司对被保险人保证续保。保证续保是指在续保时保险人不得对被保险人以风险加费、责任免除、拒保等方式改变或免除其承担的保险责任。第六条保险金额和保险费下年度续保时，按续保时年龄交纳保险费，同时本公司保留调整保费之权利。人保《守护专家住院费用（推荐版）个人医疗保险》2.2保险责任本合同保险期间为一年。3.1保证续保权自本合同生效之日起，被保险人即享有对本险种的保证续保权。保证续保指在续保时，本公司以被保险人首次投保时的状况作为风险评估依据，不会因为被保险人个人的风险状况变化，拒绝投保人为被保险人继续投保本险种或者对被保险人作增加保险费或约定除外责任的处理。3.2保证续保权终止自被保险人获得本险种保证续保权之日起，如被保险人在保证续保期间内应当获赔的保险金总额达到合同中约定的保证续保权终止额度（见附表一），或者被保险人的续保年龄达到本险种约定的最大续保年龄（见保险费表），保证续保权自动终止。如被保险人未履行如实告知义务、未按时交纳保险费或有损害本公司利益的欺诈行为，本公司有权终止被保险人的保证续保权。3.3保证续保的处理保证续保期间，投保人应按被保险人续保时的年龄和首次投保时的风险状况交纳相应的保险费。如果本公司由于整体风险状况的变化，针对所有被保险人或同一投保年龄的所有被保险人调整保险费率，投保人应按调整后的保险费率交纳保险费。在合同到期日前，如果本公司和投保人均未提出终止本保险，本公司收取相应的续保保险费后，将根据本合同的约定继续承担相应的保险责任。投保人在续保时增加保障的，增加部分视为首次投保。如被保险人发生保险事故，未按短期医疗保险基本条款第4.1条“保险事故通知”的要求及时通知本公司，足以影响本公司作出续保决定的，本公司有权重新审核，并根据审核结果重新决定是否续保。人保《守护专家住院费用（推荐版）个人医疗保险》人保《守护专家住院费用（推荐版）个人医疗保险》中国人寿《长久呵护住院费用补偿医疗保险》主险条款第三条保险期间和续保本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，经本公司同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满七十周岁后的第一个年生效对应日。本公司保留终止本合同续保的权利，并有权调整保险费收费标准。第十条合同终止发生下列情况之一时，本合同终止：一、投保人解除本合同；二、被保险人身故；三、被保险人年满七十周岁后的首个本合同年生效对应日；四、保险期间届满，本公司不接受本合同续保；五、本合同约定的其他终止事项。泰康人寿《世纪泰康个人住院医疗保险条款》条款4.3保证续保如果您连续投保本合同满三年，您可向我们书面申请保证续保。您依前述约定享有的仅是向我们表达保证续保意愿的申请权，并不表示我们必须接受您保证续保的申请。我们接到您保证续保申请后，会对该申请进行审核。我们审核保证续保申请时可要求被保险人体检或提供所需资料。我们对您的保证续保申请审核后，可做出无条件接受保证续保申请或有条件接受保证续保申请的决定，亦可做出不接受保证续保申请的决定。我们接受本合同保证续保后，不会因为被保险人的健康状况或职业状况而终止被保险人续保，也不会对保证续保后新发生的疾病做加费和除外处理，对被保险人保证续保最高不超过64周岁。我们接受本合同保证续保后，如果您中断投保，保证续保将自行终止。我们对保证续保后中断投保本合同，然后又再次投保本合同的，将视为重新投保，您只能在重新投保后连续投保本合同满三年后方可按本条前述约定再次申请保证续保。续保和重新投保有什么区别？优势在那里？（二）犹豫期条款犹豫期：投保人可以撤消保险合同全额收回已交保费的约定期限。起算：自保单送达日，或接受邮局邮戳日期的次日。《健康保险管理办法》第15条长期健康保险产品应当设置合同犹豫期，并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险产品的犹豫期不得少于10天。（三）宽限期条款个人健康保险的宽限期条款是指缴付首期保险费以后允许保单所有人有一个宽限期（如30天、60天）缴付逾期保险费，并不计收利息。宽限期内，保险合同仍然有效，如果发生健康保险事故，保险人仍需承担合同约定的保险责任，但保险人可以从应支付的保险金中扣除逾期保险费及利息。超过宽限期，仍未缴纳保险费，保险合同即告失效。规定宽限期条款的目的是避免保险合同非故意失效，保全保险人的业务。案例寇先生，56岁，内蒙古锡林浩特苏尼特右旗人。寇先生于2009年4月17日投保3年期健康保险5万元，附加险为重大疾病保险5万元，保费分期给付，年交保费3945元。合同规定缴费宽限期为60日。2010年3月，寇先生撤销重大疾病保险，健康保险主险保额降为3万元。2011年4月17日，保险人未按期缴纳保费。2011年5月12日，寇先生脑溢血身故。问寇先生能否获得赔偿？分析如此案件，宽限期为60日，应按照合同条款给付3万元，但客户2011年的保险费未按时缴纳，客户在宽限期内身故，按合同规定理赔金需扣除2011年的保费，另外加上保单红利。（四）复效条款1、复效条款的概念指投保人在由于未缴纳保险费停效以后一段时间通常为两年内，有权申请并与保险人达成复效协议，保险人恢复保险单效力的一种条款。健康保险单的复效是对合同法律效力的恢复，不改变合同的各项权利和义务。（四）复效条款投保人要使得保险人恢复合同效力，一般须符合以下条件:①投保人必须提出复效申请，并提出使保险人感到满意的可保性证据；②必须补缴拖欠的保险费及利息；③必须归还保险单所质押贷款；④不曾退保或把保险单换为定期寿险。（四）复效条款值得注意的是，健康保险单的复效是以保险人接受欠缴保费为标准。如果保险人在收到复效申请一段时间后，没有完成对复效申请的评价或者投保人没有提出复效申请，但保险人接受了该保单投保人欠缴的保险费，则该保单仍可被认作自动复效。（五）等待期或观察期保险等待期、观察期、免责期是指合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿。健康保险，如医疗费用保险、重大疾病保险等都有等待期，往往是在保险责任条款中规定了保单生效后的一定时间，一般是90天或者180天，这期间投保人或受益人发生的疾病，保险公司不承担保险责任。（五）等待期或观察期一份保单只有一次观察期。等待期只适用于第一个保单年度，对于可以续保的保单来