血管炎-阜外

系统性血管炎的诊断与治疗中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院张烜概念系统性血管炎（SystemicVasculitis）是一组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性疾病。临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异。其常累及全身多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也可局限于某一脏器。系统性血管炎常累及的部位为皮肤、肾脏、肺、神经系统等。本组疾病临床表现复杂多样，变化多端，大多数属疑难杂症。ChapelHill会议建议（1993）大血管炎Takayasu动脉炎巨细胞动脉炎/颞动脉炎孤立中枢神经系统血管炎(IsolatedCNSAngiitis)Cogans综合征中血管动脉炎结节性多动脉炎（典型结节性多动脉炎）Kawasaki病小血管动脉炎韦格纳肉芽肿Churg-Strauss综合征显微镜下多血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎Henoch-Schonlein紫癜原发性冷球蛋白血症血管炎GayRM及BallV的分类1原发性血管炎影响大中小动脉无脉病（Takayasuarteritis）巨细胞动脉炎/颞动脉炎孤立中枢神经系统血管炎(IsolatedCNSAngiitis)Cogans综合征主要影响中小血管结节性多动脉炎及皮肤型结节性多动脉炎韦格纳肉芽肿Churg-Strauss综合征Kawasaki病Burger’s病主要影响小血管皮肤白细胞碎裂性血管炎Henoch-Schonlein紫癜血清病低补体血症寻麻疹性血管炎原发性混合型冷球蛋白血症Degos综合征贝赫切特病2继发性血管炎感染关连性血管炎结缔组织病血管炎药物性血管炎癌性血管炎器官移植血管炎系统性疾病引起的血管炎原发性血管炎:主要受累的血管WLG03/02主动脉大-中型动脉小动脉微小动脉毛细血管小静脉静脉皮肤白细胞破碎性血管炎过敏性紫癜和冷球蛋白血症显微镜下多血管炎韦格纳肉芽肿结节性多动脉炎巨细胞(聂)动脉炎JanVanEyck1358-1440TheVirginwithCanon年龄、性别分布系统性血管炎性别分布随疾病不同而不同，总规律是除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以女性多见外，其他疾病均为男性略多于女性，或无明显性别差异。总的分布是50岁以上的患者患病率为50岁以下患者的5倍。年龄、性别分布如结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、韦格纳肉芽肿及超敏性血管炎等发病高峰期在50多岁；川崎病则均发生于儿童期；多发性大动脉炎以青年发病为主，40岁以上很少发病；过敏性紫癜绝大多数发生于4～7岁的儿童，成年发病的较少；巨细胞动脉炎（又称颞动脉炎，TA）均发生于60岁以上的老年人中，随年龄的增高发病率亦增加，80岁以上TA发病率是60岁的6～30倍。病因与发病机制大多数血管炎的病因至今不明，其发病机理也多不清楚。目前认为血管炎的发病机制主要是感染原对血管的直接损害和免疫异常介导的炎症反应病理血管炎可以累及体内任何血管，根据侵润细胞的种类与病理特点可分为：白细胞破碎性血管炎；淋巴细胞肉芽肿性动脉炎；巨细胞血管炎；坏死性血管炎。这些病变构成血管狭窄或管壁瘤样变，使局部组织缺血。临床表现一般症状：发热、体重下降、乏力、疲倦、厌食。肌肉骨骼：肌痛、关节痛、关节炎、上颌或肢体的间歇性跛行。皮肤：网状青斑、紫癜、结节红斑、荨麻疹等。神经系统：头痛、中风、视力改变、单或多外周神经炎。呼吸系统：副鼻窦炎、咯血、哮喘、肺泡炎、肺内结节、肺侵润病变。临床表现肾脏：肾性高血压、蛋白尿、异常尿沉渣、坏死性肾小球肾炎消化系统：腹泻、腹痛、消化道出血、肝酶升高。化验异常：血Cr及BUN升高、贫血、WBC升高、血小板减少、低补体血症、高r-球蛋白、血沉增快、CRP增高。ANCA阳性。抗内皮细胞抗体阳性临床表现系统性血管炎无特异性的临床表现上述表现也可见与感染、肿瘤等疾病，但用常见疾病无法解释的情况下，尤其是多个系统受累，反应急性期炎症反映的指标（血沉,CRP等）异常时，应高度怀疑血管炎的存在，进一步做相应的检查以确诊。诊断系统性血管炎的临床表现复杂多样且无特异性，故给诊断带来一定的困难。系统性血管炎的诊断需根据临床表现、实验室检查、病理活检资料及影像学资料包括X胸像、血管造影、CT/MRI等综合判断，以确定血管炎的类型及病变范围。诊断如出现无法解释下列情况应考虑血管炎的可能：多系统损害；进行性肾小球肾炎或血Cr及BUN升高；肺部多变阴影或固定阴影/空洞；多发性单神经炎或多神经炎；不明原因发热；缺血性或淤血性症状和体征；紫癜性皮疹或网状青斑；结节性坏死性皮疹；无脉或血压升高；ANCA阳性；抗内皮细胞抗体阳性；Suspectsystemicvasculitisinsettingof:MultisystemdiseaseinabsenceofSEPSIS,ESP.ENDOCARDITISDRUGTOXICITY/POISONINCOAGULOPATHYMALIGNANCYMYXOMAMULTIFOCALEMBOLIfromlargevesselaneurysms(cholesterol,mycotic)sepsis,esp.endocarditisdrugtoxicity/poisoningcoagulopathymalignancyatrialmyxomamultifocalembolifromlargevesselaneurysms(cholesterol,mycotic)Notonlymimics,butcancause20vasculitis!VASCULITIS:primaryorsecondary?PRIMARY:vasculitisistheprincipalfeatureofdisease.SECONDARY:vasculitisisacomplicationofanotherdisease(e.g.RA,SLE,Sjogrens,infection,malignancy).伯明翰系统性血管炎活动评分(Birminghamvasculitisactivityscore,BVAS)以下各项为前4周内，由血管炎所致的新近表现或病情加重系统性表现3(最高总分)皮肤表现6(最高总分)粘膜/眼6(最高总分)耳鼻喉6(最高总分)胸部6(最高总分)心血管6(最高总分)腹部9(最高总分)肾脏12(最高总分)神经系统9(最高总分)说明：1．各系统评分皆有最高限，评分总分最高63分2．15分以上为活动3．本表引自LoqmaniRA,BaconPA,mootsRJ,etal.Birminghamvasculitisactivityscore(BVAS)insystemicnecrotizingvasculitis.QJMed,1994,87:671-8.系统性表现(最高总分3分)1.无02.不适13.肌痛14.关节痛/关节炎15.发热(38.5℃)16.发热(38.5℃)27.过去1月内体重下降(1~2Kg)28.体重下降(2Kg)3皮肤表现(最高总分6分)1.无02.梗死23.紫癜24.其他皮肤血管炎25.溃疡26.坏疽47.多发肢端坏疽6粘膜/眼(最高总分6分)无0口腔溃疡1生殖器溃疡1结膜2葡萄膜炎4视网膜渗出6视网膜出血6耳鼻喉(最高总分6分)无0流涕/鼻塞2鼻窦炎2鼻衄4结痂4外耳道渗出4中耳炎4新近耳聋6声嘶/喉炎2声门以下受累6胸部(最高总分6分)无0呼吸困难/喘息2肺部结节或纤维化2胸腔积液/胸膜炎4炎性渗出4咯血/肺出血6大咯血6心血管(最高总分6分)无0杂音2新近出现的漏搏4主动脉关闭不全4心包炎4新近心肌梗死6慢性心衰/心肌病6腹部(最高总分9分)无0腹痛3血性腹泻6胆囊穿孔9肠梗死9胰腺炎9肾脏(最高总分12分)1.无02.高血压(收缩压90mmHg)43.蛋白尿(+或0.2g/24h)44.血尿(+或10RBC/ml)85.肌酐125-249umol/L8250-499umol/L10500umol/L12肌酐上升率10%12神经系统(最高总分9分)无0器质性意识模糊/痴呆3癫痫发作(非高血压所致)9脑血管意外9脊髓损伤9周围神经病变6多发运动单神经根炎9治疗血管炎的治疗原则是早诊断早治疗，以防止出现不可逆的损伤；激素治疗；激素加免疫抑制剂尤其是环磷酰胺常作为基础治疗；其他：IVIg、血浆置换、支持治疗与抗感染；血管炎诊治中的问题抗中性粒细胞细胞浆抗体（AntineutrophilCytoplasmicAntibody,ANCA）ANCA的检测的方法ANCA在血管炎诊断中的意义病因与发病机制抗中性粒细胞细胞浆抗体（AntineutrophilCytoplasmicAntibody,ANCA）：中性粒细胞与TNF接触后，蛋白水解酶（Proteinase-3,PR3）与髓过氧化物（Myeloperoxidase，MPO）表现于细胞表面，与ANCA作用后中性粒细胞脱粒破裂。中性粒细胞吸附与内皮细胞时，导致内皮细胞受损诱发血管炎。与ANCA相关的疾病系统性血管炎：WG、PAN、MPA、CSS、VASCULITIS结缔组织病：SLE、RA、SSc、SS肾炎：新月性肾炎、原发性局灶型坏死性肾小球肾炎溃疡性结肠炎、克隆氏病感染、阿米巴肝脓肿ANCA的靶抗原蛋白水解酶3（Proteinase-3,PR3）髓过氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO）弹性蛋白酶（Elastase）乳铁蛋白（Lactoferria，LF）组织蛋白酶G（CathepsinG）溶酶体（Lysozyme）、α-烯醇化酶（α-enolase）β-葡萄糖醛酸酶(β-glucuronidase)增加痛透性杀菌蛋白（Baxtericidal/permeability-increasingprotein,BPI）人溶酶体相关膜蛋白2（Humanlysosomal-asocitedmembraneprotein2，HLAMP2）防御素（Defensin）、天青杀素（Azurocidin）抗内皮细胞抗体(Antiendothelialcellantibodies,AECA)抗内皮细胞抗体(Antiendothelialcellantibodies,AECA)可见于韦格纳肉芽肿、显微镜下多血管炎、大动脉炎、川崎病，以及伴有血管炎的系统性红斑狼疮和类风湿关节炎，AECA的检出率约在59%~87%之间，其中以川崎病的检出率最高。而动脉粥样硬化等心血管疾病却很少检测出此抗体。因此推测AECA在血管炎的发病机制中起一定作用。在动物模型中，AECA可诱发鼠血管炎的发生，表现为肺肾的小动脉和静脉周围有淋巴样细胞浸润以及部分血管壁外有Ig沉积(是AECA致病的直接依据)。血管炎的治疗原则血管炎的治疗原则是早诊断早治疗，以防止出现不可逆的损伤；判断血管炎病情是否活动目前常用的标准为伯明翰系统性血管炎活动评分(Birminghamvasculitisactivityscore,BVAS)。血管炎的治疗原则1.激素治疗；2.激素加免疫抑制剂尤其是环磷酰胺常作为基础治疗；3.其他：IVIg、血浆置换；4.生物制剂：新近临床研究发现TNF-α受体阻滞剂(etanercept，商品名enbrel)与强的松和环磷酰胺联合治疗能增加疗效，减少后者的副作用，但最终疗效还需要更多的临床资料。5.干细胞移植6.支持治疗与抗感染；血管炎的治疗原则循证医学(EBM)显示糖皮质激素加环磷酰胺(CTX)联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。血管炎的治疗原则一般建议糖皮质激素加环磷酰胺(CTX)联合治疗WG的疗程不少于18个月，而结节性多动脉炎和Churg-Strauss综合征的治疗周期可缩短